甘露醇是臨床最常用的組織脫水劑,通過(guò)其滲透性脫水作用,可減輕腦組織的含水量,從而減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。甘露醇還可以清除自由基,減輕遲發(fā)性腦損傷,保護(hù)神經(jīng)功能。由于其降顱壓作用強(qiáng),起效迅速,為目前控制腦水腫首選脫水劑。臨床常用的為20%甘露醇,對(duì)降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防腦疝形成、降低死亡率具有及其重要的作用。
但是,對(duì)于腦出血早期是否應(yīng)用甘露醇,爭(zhēng)議較大,主要有兩方面的考慮:1、在超急性期,出血后血腫起到壓迫止血的作用,應(yīng)用甘露醇后顱壓降低,腦組織萎縮,壓迫止血的作用解除,易引發(fā)再出血。2、腦出血后繼續(xù)出血。有文獻(xiàn)報(bào)道,腦出血患者6小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大者占36%,6小時(shí)后占11%。
臨床中,隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。從血管破裂出血開始直至與血腫內(nèi)壓力平衡,最后破口局部形成血栓而止血,此過(guò)程約需2~6小時(shí)。在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi),血腫內(nèi)滲透壓隨之增高,加劇血腫擴(kuò)大,并可能釀成惡果。但不能一概而論,要密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化,根據(jù)具體情況使用。一旦懷疑有活動(dòng)性出血,甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎,只要有活動(dòng)性顱內(nèi)出血,甘露醇應(yīng)用就是禁忌。所以,我國(guó)藥典和甘露醇藥物說(shuō)明均注明“活動(dòng)性腦出血禁用”。
使用建議
甘露醇療效快,作用時(shí)間長(zhǎng),每8g甘露醇可帶出水分100ml,脫水、降顱壓作用可靠確切,尤其是對(duì)顱內(nèi)壓升高、出現(xiàn)腦疝者,甘露醇應(yīng)列為首選。
但是,目前對(duì)于有腦出血但未出現(xiàn)腦疝的患者是否應(yīng)使用甘露醇,國(guó)際上還沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí),所以還應(yīng)根據(jù)主管醫(yī)師對(duì)患者情況的判斷來(lái)決定,個(gè)體化處理。甘露醇使用的療程和劑量也應(yīng)依患者的具體情況而定。
因常規(guī)應(yīng)用甘露醇具有一定危險(xiǎn)性,所以我們應(yīng)視腦出血多少、水腫情況、顱內(nèi)壓高低區(qū)別使用甘露醇。
⑴腦出血患者入院后若無(wú)嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)且生命體征穩(wěn)定,應(yīng)于首次CT檢查后應(yīng)采取鎮(zhèn)靜、利尿、穩(wěn)定血壓(近期多項(xiàng)國(guó)際研究證實(shí):將收縮壓維持在 140-180mmhg是安全的;此范圍內(nèi)血壓越低,越有利于止血)等的措施,以降低再出血風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)維持患者的生命體征穩(wěn)定,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。24小時(shí)后復(fù)查CT,若病情及血腫大小均穩(wěn)定,且仍無(wú)顱高壓表現(xiàn)、生命體征穩(wěn)定,應(yīng)繼續(xù)觀察并繼續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化;如果出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)如頭痛等則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫,減輕癥狀。
⑵在發(fā)病6h內(nèi)觀察期間若出現(xiàn)意識(shí)障礙加深等腦疝前期表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT并請(qǐng)腦外科會(huì)診,如有手術(shù)指征,在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)及時(shí)使用甘露醇等滲透性藥物,為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間(歐美指南均強(qiáng)調(diào)如此)。
⑶若入院后即出現(xiàn)嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)需手術(shù)者,無(wú)論發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短,應(yīng)立即應(yīng)用大劑量甘露醇等滲透性藥物降低顱內(nèi)壓,為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。
總之,甘露醇的使用應(yīng)視患者病情而定,而對(duì)于出血量少或非常小的患者,則沒(méi)有必要使用甘露醇。
注意事項(xiàng)
因?yàn)楦事洞紤?yīng)用后先發(fā)生短暫性高血容量(吸收組織液進(jìn)入血管內(nèi)),而可能使血壓升高,故對(duì)同時(shí)伴高血壓者,在用甘露醇前,可先用速尿?qū)⒀萘空{(diào)整后,再用甘露醇,以避免不良反應(yīng)產(chǎn)生。
腦血管疾病伴心功能不全者用甘露醇應(yīng)慎重,以免因輸入過(guò)快或血容量增加而誘發(fā)心力衰竭(心衰)。
腦血管疾病伴血容量不足時(shí),宜在補(bǔ)充血容量后酌情使用甘露醇。
腦血管疾病伴低蛋白血癥時(shí),宜先用25%清蛋白或濃縮血漿調(diào)整血漿蛋白濃度后,再酌情使用甘露醇。
甘露醇具有降低血粘度,改善微循環(huán),提高紅細(xì)胞變形性,而促進(jìn)組織水平的氧轉(zhuǎn)運(yùn),有益于改善腦梗死和腦出血周圍的腦水腫。對(duì)既往有腦梗死的患者不會(huì)引起血液濃縮,加重腦缺血。
甘露醇不能或很少進(jìn)入腦細(xì)胞內(nèi),因此用藥后,一般無(wú)反跳現(xiàn)象,但對(duì)通透性極度增高者,甘露醇可能會(huì)滲入腦組織而發(fā)生反跳現(xiàn)象。為防止反跳現(xiàn)象,在2次甘露醇用藥期間,靜脈注射1次高滲葡萄糖或**,以維持其降顱壓作用。
為達(dá)到最好療效,用藥速度十分重要,主張250ml液量宜在20min內(nèi)滴入。用藥后20min,顱內(nèi)壓開始下降,2~3h達(dá)高峰,其作用持續(xù)6h左右。當(dāng)病人血漿滲透壓>330mOsm/L時(shí),應(yīng)停止使用,此時(shí)無(wú)論給予任何劑量甘露醇,也不可能起到脫水作用。
另外,腦血管病急性期患者一定要做頭顱CT檢查,以便鑒別是腦出血還是腦梗塞。在治療過(guò)程中,如果患者癥狀加重,如意識(shí)狀態(tài)惡化、肢體癱瘓加重等,應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT,觀察有無(wú)再出血、再梗塞,或是水腫范圍擴(kuò)大等,并采取相應(yīng)的治療措施。
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