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　　患者男性，48歲，因“發(fā)熱8月余，加重1個月”入院。8個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，體溫波動于38~40℃之間，午后多見。無盜汗、畏寒及寒戰(zhàn)，不伴咳嗽、咯痰，無腹痛，無關節(jié)腫痛及皮疹。在當?shù)蒯t(yī)院接受抗炎、支持治療后，患者體溫下降，但時有反復。后于某醫(yī)院被診斷為“成人斯蒂爾病”，接受激素等治療后，體溫恢復正常。出院后，患者一直口服激素，因鼻部不適及鼻衄先后就診于多家醫(yī)院，診斷為“鼻炎”，醫(yī)生建議其停用激素。其后，患者再次因體溫升高就診，用甲潑尼龍、甲氨蝶呤和洛索洛芬鈉治療后，體溫可維持正常，出院時口服甲潑尼龍16 mg/d，甲氨蝶呤10 mg/周?；颊咧饾u將甲潑尼龍減至14 mg/d后，再次出現(xiàn)發(fā)熱，為持續(xù)性，最高為40 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、咽痛及頭痛，遂就診于我院。發(fā)病以來，患者出現(xiàn)鼻衄3次，呼吸時有鼻音，聽力下降，尿痛，大便正常，飲食睡眠尚可，體重無明顯變化。

 

　　入院查體

 

　　體溫 39.1℃，心律 83次/分，呼吸16次/分，血壓100/65 mmHg，一般狀況可，皮膚黏膜無黃染，咽后壁可見一1 cm×1 cm大小潰瘍，上覆白苔，全身淺表淋巴結未觸及，無皮疹，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無水腫。

 

　　輔助檢查

 

　　血尿常規(guī)及生化檢查除白細胞為2.97×109/L外，血常規(guī)其余項目大致正常。尿常規(guī)大致正常。

 

　　血生化檢查示，白蛋白28.6 g/L（參考值 34~54 g/L）；第1小時血沉（ESR）共檢測2次，結果分別為77.9 mm和113 mm；C反應蛋白（CRP）為43.7 mg/L（參考值 0~3.8 mg/L），余大致正常。自身抗體檢查 抗核抗體（ANA）陰性；檢測2次抗中性粒細胞蛋白酶3抗體（PR3-ANCA）， 結果分別為21.7 RU/ml和26 RU/ml（參考值 0~20 RU/ml）。 腫瘤標記物及免疫學檢查甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）及癌抗原（CA）153、CA125、CA199均正常。免疫球蛋白（Ig）M及IgG正常，IgA為4.06 g/L（參考值 0.7~4 g/L）。補體C3及C4正常。血清鐵蛋白為527.7 ng/ml（參考值 30~400 ng/ml）。

 

　　感染相關及骨髓穿刺檢查 血培養(yǎng)及鼻分泌物培養(yǎng)均為陰性；咽拭子初次培養(yǎng)示細菌陽性，鑒定結果為金葡菌，再次培養(yǎng)為陰性。出血熱抗體、布氏桿菌凝集試驗、肥達反應及EB病毒抗體均為陰性。行骨髓穿刺2次，均未見異常。

 

　　影像學檢查鼻竇CT結果為，符合鼻息肉樣改變；雙側額竇、上頜竇及蝶竇炎癥可能性大。肺部CT顯示，少量心包積液，余無明顯異常。心臟彩超結果為，心內(nèi)結構未見明顯異常，可見少量心包積液 （后心包處，4.5 mm）；左心室舒張期順應性減低。

 

　　診療經(jīng)過

 

　　入院后，根據(jù)病史、查體及輔助檢查結果，本患者初步診斷為韋格納肉芽腫（WG），予甲潑尼龍（40 mg，qd）靜脈滴注治療后，患者體溫降至37~38℃。

 

　　對患者鼻咽部及咽后壁潰瘍?nèi)〔±恚瑱z查結果為，鼻型自然殺傷（NK）/T細胞淋巴瘤（圖1和圖2）。

圖1 HE染色（×80） 腫瘤邊緣壞死，彌漫性小淋巴細胞浸潤

 

　圖2 HE染色（×200） 淋巴樣細胞彌漫分布，有一定異形性　　

圖3 免疫組化結果（×200） CD3陽性

 

　圖4 免疫組化結果（×400） CD7陽性；圖5 免疫組化結果（×200）CD56陽性；圖6 免疫組化結果（×200）肌酸激酶陰性。 免疫組化檢查結果為，CD20、CD3（圖3）、CD7（圖4）、CD56（圖5）、粒酶B及T細胞內(nèi)抗原（TIA）-1陽性，肌酸激酶（CK）陰性（圖6）。

 

　　患者被轉入血液科病房接受化療（具體方案不詳），于治療2周后死亡。

 

　　最終診斷  鼻腔NK/T細胞淋巴瘤。

 

　　病例分析

 

　　病例特點

 

　　患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，體溫波動于38~40℃之間；鼻衄，呼吸時有鼻音，聽力下降；咽后壁及鼻咽部有潰瘍；PR3-ANCA輕度升高；血常規(guī)示白細胞減少；ESR快，CRP升高；激素治療曾有效。

 

　　發(fā)熱原因分析

 

　　在臨床上，可引起發(fā)熱的疾病有很多，大體上可分為感染性和非感染性疾病。前者包括細菌、真菌、病毒等感染及各種傳染?。缓笳邉t包括結締組織病[如成人斯蒂爾病、WG及系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）等]、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及藥物熱等。

 

　　對于伴有慢性鼻炎、鼻竇炎及聽力下降，且胞漿型抗中性粒細胞胞漿抗體（c-ANCA）陽性的不明原因發(fā)熱患者，在風濕性疾病中首先要考慮WG。

 

　　診斷及誤診原因分析

 

　　患者出現(xiàn)發(fā)熱、鼻衄、鼻音和聽力下降等癥狀，且PR3-ANCA升高，均支持WG診斷。

 

　　PR3是c-ANCA的主要靶抗原之一，其與c-ANCA均與WG關系密切。在WG診斷中，c-ANCA的診斷特異性可達90%，若結合PR3-ANCA結果，則診斷特異性可達95%，且其滴度與病情活動程度相關，常被作為判斷藥物療效和病情復發(fā)的指標。因此，PR3-ANCA陽性使風濕科醫(yī)生極易想到WG可能，若病理結果為肉芽腫性血管炎，則即使患者的胸片和尿沉渣檢查均無異常，仍可做出WG診斷。