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解讀2018版ACOG“胎膜早破指南”

2018-11-12 15:00 閱讀:11125 來源:愛愛醫(yī) 作者:房勇 責(zé)任編輯:點滴管
[導(dǎo)讀] 胎膜早破是分娩期很常見的并發(fā)癥之一,在臨床上需要及時診斷、及時處理。在診斷上目前并沒有非常大的困難,主要是在處理上,需要強調(diào)及時及規(guī)范,結(jié)合孕周、胎膜早破發(fā)生的時間、有無明顯的感染因素等情況來做出正確的處理,但積極的促胎肺成熟、預(yù)防感染及有效的抑制宮縮或者是引產(chǎn)等,始總是處理胎膜早破的關(guān)鍵步驟。
美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)2018年1月頒布了新的“胎膜早破指南”(以下簡稱“指南”),對于臨床實踐有比較重要的指導(dǎo)意義,現(xiàn)解讀如下:

一、胎膜早破的高危因素

“指南”認為,感染因素仍然是胎膜早破的主要因素之一,這一點目前在國內(nèi)基本達成共識。另外,宮頸管長度、孕期出血情況、吸煙以及使用違禁藥物等都是PROM的危險因素,在這些方面,與國內(nèi)的認識基本相同,個人認為,除了以上因素之外,宮頸管的軟硬度及胎位異常在臨床上也是造成胎膜早破的常見原因,尤其是胎位異常,如臀位及嚴重的頭位不正等情況。

二、診斷:

1、臨床診斷:大多數(shù)通過病史及產(chǎn)科檢查就可以確診,但需要注意有假陽性或者是假陰性的情況。個人認為,出現(xiàn)假陽性或者是假陰性情況在臨床上也比較常見,不少時候需要反復(fù)檢查才能確定,但不應(yīng)頻繁使用**檢查來診斷,容易造成感染風(fēng)險,從而出現(xiàn)比較嚴重的后果。

2、輔助檢查:

(1)測定**酸堿度,在臨床上最常用,但也需要應(yīng)注意假陽性、假陰性結(jié)果。個人認為,主要是與**分泌物及尿液鑒別,羊水為堿性,而**分泌物通常為酸性,尿液為中性多見。

(2)**液涂片,看有無羊齒狀結(jié)晶。個人認為,這個辦法受人為因素的影響比較大,在臨床上可靠性不大,現(xiàn)在已經(jīng)是很少用了。

(3)生化指標:通過宮頸**分泌物檢測羊水特異蛋白,可提高檢出率。個人認為這些檢查只適用于臨床診斷不確切或可疑的情況,可不作為常規(guī)檢查。

(4)超聲檢查羊水量有無明顯的變化,但不能確診。個人認為這個辦法在臨床上還是比較實用的,簡單易行,且無創(chuàng)傷,沒有感染的風(fēng)險,另外,主要是羊水量沒有明顯的減少,在臨床處理上就不必太著急。

(5)超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹注射靛藍胭脂紅燃料,若見棉塞或襯墊被**流出液藍染,則明確PROM的診斷,這個辦法目前在我國應(yīng)用較少,個人認為必要性不大。

三、胎膜早破的處理:主要是分為足月妊娠胎膜早破(PROM)及未足月妊娠胎膜早破(PPROM)兩種情況。

1、對于足月妊娠胎膜早破:原則上來講,應(yīng)該是積極引產(chǎn)。推薦促宮頸成熟后應(yīng)用縮宮素引產(chǎn),其它的引產(chǎn)辦法都具有一定的局限性,如米索前列醇說明書不支持在胎膜早破時應(yīng)用,球囊引產(chǎn)及Foley尿管等容易引發(fā)感染等。這個觀點目前已經(jīng)是被廣泛接受,個人認為,點滴縮宮素引產(chǎn)是最安全,也是最可靠的辦法。

另外,“指南”認為胎膜早破后至自然臨產(chǎn)的時限目前并不確定,在臨床上差異是很大的,從幾個小時至上百小時不等,但普遍認胎膜早破為72小時內(nèi),可以考慮**分娩。但個人認為,在確定足月妊娠胎膜早破的情況下,爭取在24小時內(nèi)人為干預(yù)是比較合適的,能明顯降低感染的風(fēng)險。

2、對于PPROM:“指南”推薦以孕34周為分界線,個人認為也是比較合適的,分兩個方面:

(1)大于孕34周的PPROM,應(yīng)考慮終止妊娠,能明顯降低絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率。個人認為引產(chǎn)前給予**促胎肺成熟治療是很有必要的,至少給予1~2次的**治療。當然,現(xiàn)在有不少醫(yī)院的新生兒科醫(yī)療技術(shù)條件比較好,在沒有進行促胎肺成熟的情況下,新生兒的存活率也是很高的。

(2)小于孕34周的PPROM,應(yīng)該采取期待治療;主要包括抑制宮縮、促胎肺成熟、神經(jīng)保護劑的使用、抗生素預(yù)防感染等,除非是有明顯的禁忌癥。個人認為,這個時期的期待治療可以有效降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生率,是值得嘗試的,但需要注意隨著期待治療時間的延長,感染的風(fēng)險性也相應(yīng)增大,尤其是會增加胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷及腦白質(zhì)損傷的風(fēng)險性,必要時需要及時終止妊娠,個人認為總的期待治療時間不應(yīng)該超過7天。

3、關(guān)于抑制宮縮:“指南”不建議長時間應(yīng)用,且長時間抑制宮縮反而增加了感染的幾率,新生兒結(jié)局反而不佳,建議使用宮縮劑時間在48~72小時內(nèi)。

4、促胎肺成熟治療:推薦使用單療程的糖皮質(zhì)激素治療,即**6mg,一天兩次,連用2天,不建議反復(fù)應(yīng)用,認為意義不大。個人認為這個觀點是比較合適的,在臨床上,并沒有發(fā)現(xiàn)多療程的**治療,可以改善新生兒結(jié)局。

5、神經(jīng)保護劑的使用:首選硫酸鎂治療。但“指南”并沒有明確指出具體的原理,關(guān)于這一點,可以考慮在臨床上使用。

6、抗生素的使用:“指南”認為:

(1)使用抗生素是處理胎膜早破最重要的治療措施,推薦期待治療期間,建議給予氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注,隨后口服阿莫西林和紅霉素,療程為7日。其實目前在臨床上對于抗生素的使用辦法并沒有同樣的規(guī)定,但個人認為聯(lián)合應(yīng)用紅霉素并不可取,副作用太大。

(2)不推薦使用阿莫西林-克拉維酸復(fù)合制劑,可增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率。對于這一點,需要引起大家的重視。

(3)對于β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的孕婦,可給予紅霉素替代治療,關(guān)于這一點,目前在臨床上是都認可的。

總之


胎膜早破是分娩期很常見的并發(fā)癥之一,在臨床上需要及時診斷、及時處理。在診斷上目前并沒有非常大的困難,主要是在處理上,需要強調(diào)及時及規(guī)范,結(jié)合孕周、胎膜早破發(fā)生的時間、有無明顯的感染因素等情況來做出正確的處理,但積極的促胎肺成熟、預(yù)防感染及有效的抑制宮縮或者是引產(chǎn)等,始總是處理胎膜早破的關(guān)鍵步驟。


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