利尿劑是治療各種原因引起的體內(nèi)鈉、水潴留的藥物,臨床應(yīng)用十分廣泛。利尿劑主要作用于腎臟,促進(jìn)鈉水排泄,從而達(dá)到利尿消腫、降低血壓和顱內(nèi)壓的目的。因此,利尿劑是治療腎病、心力衰竭、肝硬化和腦血管意外不可缺少的藥物。作為一名臨床醫(yī)師,熟悉利尿劑作用機(jī)制,合理正確使用利尿劑是十分必要的。
一、鈉、水平衡及其調(diào)節(jié)
正常成人體內(nèi)鈉含量為55~60mmol/Kg體重,總鈉量的 11.2%存在于血漿中。每天鹽攝入量為100~250 mmol,相當(dāng)于鈉2.3~5.7g,氯化鈉6~15g。正常人每天攝水量1.0~1.5L,體內(nèi)代謝產(chǎn)生0.5L水,總量1.5~2.0L。機(jī)體排泄水份除非顯性失水0.5L外,主要經(jīng)腎臟排泄1.0~1.5L尿液。機(jī)體通過控制鈉、水的攝入和排泄,維持體液張力在很窄的生理范圍內(nèi),而腎臟是實(shí)現(xiàn)這種調(diào)節(jié)的最主要效應(yīng)器官。
鈉、水經(jīng)腎小球?yàn)V過后,99%在腎小管重吸收,其中近端小管重吸收占70%,亨利氏襻粗升支占20%,遠(yuǎn)端小管占5%。機(jī)體通過神經(jīng)體液因子調(diào)節(jié)鈉水平衡。交感神經(jīng)興奮引起腎小球動(dòng)脈收縮,近端小管重吸收鈉增加;血管緊張素Ⅱ、醛固酮、加壓素和兒茶酚胺引起鈉、水潴留;內(nèi)皮素-1、鈉+/K+ATP酶抑制劑、前列腺素和心房肽等促進(jìn)鈉的排泄。
二、利尿劑分類及作用機(jī)制
利尿劑是容量擴(kuò)張狀態(tài)的主要治療藥物,如限鹽后,全身浮腫仍持續(xù)存在,應(yīng)使用利尿劑。根據(jù)利尿劑作用部位不同,利尿劑分為四大類:
(1)作用于近端小管的利尿劑:如乙酰唑胺,美托拉宗;
(2)襻利尿劑:如呋噻米、托拉噻米;
(3)作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑:如噻嗪類、美托拉宗;
(4)作用于集合管的利尿劑:如氨氯吡咪,螺旋內(nèi)脂。這四類利尿劑作用部位、強(qiáng)度及并發(fā)癥見表1。
三、機(jī)體對(duì)利尿劑治療的反應(yīng)
利尿劑可引起機(jī)體代償機(jī)制,減少腎臟排泄鈉、水,導(dǎo)致利尿劑的抵抗和不良作用。
(一)利尿“剎車”現(xiàn)象
在正常人或腎病患者,口服首劑呋噻米可引起6小時(shí)利鈉利尿。隨后18小時(shí)又回到服藥前水平,在攝鈉較多情況下,在每次服呋噻米24小時(shí)內(nèi)即達(dá)到平衡,維持原來體重,這稱為利尿“剎車”現(xiàn)象。
引起利尿“剎車”現(xiàn)象的機(jī)制有:
(1)提供到呋噻米作用部位的NaCl減少;
(2)呋噻米抑制亨利氏襻重吸收NaCl降低;
(3)遠(yuǎn)端腎小管重吸收NaCl增加。
根據(jù)利尿“剎車”現(xiàn)象,臨床上使用利尿劑應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
(1)必須限制鈉鹽攝入:即使服用強(qiáng)效襻利尿劑,為減少利鈉后的鈉潴留及鈉負(fù)荷平衡,也應(yīng)嚴(yán)格限制鈉鹽;
(2)在長(zhǎng)期使用一種利尿劑,其療效下降,但換用另一種可能有效;
(3)不應(yīng)突然停用利尿劑,因停用利尿劑后遠(yuǎn)端腎小管代償性重吸收鈉增加可持續(xù)數(shù)天;
(4)選擇長(zhǎng)作用利尿劑,或多次給藥方法;持續(xù)滴注比一次性大量注射療效好;
(5)預(yù)防或逆轉(zhuǎn)利尿劑誘導(dǎo)的代謝性堿中毒可提高利尿劑療效。
(二)利尿劑引起的體液因子及神經(jīng)調(diào)節(jié)
1、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS):利尿劑激活RAAS。
2、前列腺素:利尿劑增加前列腺素合成和釋放。
3、精氨酸加壓素:利尿劑誘導(dǎo)AVP釋放。
4、兒茶酚胺和交感神經(jīng):利尿劑使交感神經(jīng)興奮性和兒茶酚胺釋放增加。
5、心房肽(ANP):利尿劑降低血清ANP濃度。
(三)利尿劑抵抗
利尿劑抵抗是指使用了足量利尿劑,但清除水腫作用仍不強(qiáng)。引起利尿劑抵抗的原因包括診斷不正確,氯化鈉和水?dāng)z入過多,達(dá)到腎小管腔藥量不足及腎臟對(duì)利尿劑作用反應(yīng)低下等。利尿劑抵抗的治療措施包括:
(1)正確選擇目標(biāo)干體重,利尿劑種類和劑量,明確水腫是水鈉潴留所致,而不是淋巴和靜脈阻塞;
(2)排除病人的不順應(yīng),嚴(yán)重血容量減少或同時(shí)使用NSAID藥物等情況;
(3)嚴(yán)格限制鹽的攝入;
(4)加用氯化鉀,糾正代謝性堿中毒;
(5)加用ACEI或作用于其他部位的利尿劑;
(6)持續(xù)靜脈滴注或超濾。
(四)利尿劑的聯(lián)合使用
兩種同一作用機(jī)制的利尿劑聯(lián)合使用,效果不相加,而不同作用機(jī)制的利尿劑療效相加。聯(lián)合使用的方式有:襻利尿劑與噻嗪類聯(lián)合使用,襻利尿劑或噻嗪類與保鉀類利尿劑聯(lián)合使用。
四、利尿劑的副作用
(一)水、電解質(zhì)異常:細(xì)胞外液量減少和氮質(zhì)血癥、低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥,低鎂血癥等。
(二)代謝異常:高鉀血癥、高脂血癥,高尿酸血癥。
(三)其他:陽(yáng)痿、耳毒性、維生素B缺乏,藥物過敏等。
五、利尿劑在腎性水腫中的應(yīng)用
水腫是指人體血管外組織間隙體液積聚的狀態(tài),積聚在組織間隙中的液體稱水腫液。引起水腫的原因有:
(1)鈉和水的異常潴留;
(2)毛細(xì)血管濾過壓增加;
(3)毛細(xì)血管滲透性增加;
(4)血漿膠體滲透壓降低;
(5)淋巴回流受阻;
(6)組織壓力降低。
臨床上全身性水腫的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)是鈉和水的異常潴留。一般先是鈉潴留,然后才是水潴留,見于心力衰竭、肝硬化腹水和腎病綜合征等疾病。
腎病綜合征時(shí),白蛋白從腎臟丟失,肝臟合成不足,最終導(dǎo)致低蛋白血癥。血漿膠體滲透壓下降,液體進(jìn)入組織間隙增多,導(dǎo)致充盈不足性水腫。此外,腎臟重吸收鈉鹽增加,可引起充盈過度性水腫,將充盈不足與充盈過度區(qū)分開來,對(duì)于理解利尿劑治療反應(yīng)是重要的,微小病變患者血漿量收縮,RAA系統(tǒng)活躍。糖尿病和高血壓病人血漿容量擴(kuò)張,RAA系統(tǒng)受到抑制。
腎病綜合征水腫治療主要是降蛋白尿治療,如使用激素、免疫抑制劑和ACEI、ARO等。對(duì)癥治療水腫時(shí),首先限制鹽的攝入,需要時(shí)選擇使用利尿劑。低蛋白血癥時(shí),進(jìn)入血液的速尿不能與白蛋白充分結(jié)合,分布容積增大,不能把速尿送至腎臟,由近端腎小管S2段分泌入原尿,另一方面,由于漏入小管液的蛋白增多,蛋白與速尿在腎小管液中結(jié)合,使速尿不能發(fā)揮利鈉利尿作用。其他限制襻利尿劑治療腎病綜合征療效的機(jī)制和解決方法略。
六、腎病綜合征水腫治療方法
腎病綜合征水腫根據(jù)嚴(yán)重程度,分為輕度、中度、重度及頑固性。
(一)輕度水腫:首先限制食鹽攝入,氯化鈉3-4g/d;使用彈力襪;一般不單獨(dú)使用保鉀類利尿劑,當(dāng)高鉀血癥或GFR<25ml/min時(shí)禁用保鉀類利尿劑;當(dāng)GFR>50ml/min可選用雙氫克尿噻12.5~50mg/d;GFR<50ml/min時(shí)選用呋噻米
(二)中度水腫:嚴(yán)格限制氯化鈉攝入,選用呋噻米160~480 mg/d,或托拉噻米40~160 mg/d。
(三)重度水腫:嚴(yán)格限制氯化鈉攝入,采用利尿劑聯(lián)合治療,呋噻米160~480 mg/d,口服或靜注,加雙氫克尿噻25~50mg/d,口服;或托拉噻米40~160 mg/d,加雙氫克尿噻25~50 mg/d。
(四)頑固性水腫:靜脈注呋噻米一次負(fù)荷劑量后,持續(xù)靜脈滴注,20 mg/h;或無鹽白蛋白20~50g+呋噻米120mg靜滴;如無效,使用緩慢持續(xù)靜-靜脈超濾。
小細(xì)胞肺癌(SCLC)是一種難治、預(yù)后極差的肺癌亞型,其特征是快速生長(zhǎng)和早...[詳細(xì)]
復(fù)雜膽道結(jié)石作為肝膽外科的重要疾病,因其病情復(fù)雜、多樣化特點(diǎn),對(duì)診療技術(shù)和...[詳細(xì)]
意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們
Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved