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2014 美國成人高血壓管理指南介紹

2014-04-12 15:05 閱讀:1127 來源:醫(yī)脈通 作者:李*思 責(zé)任編輯:李思思
[導(dǎo)讀] 2014美國成人高血壓管理指南(JNC8)于2013年12月18日在線發(fā)布于JAMA雜志,JNC8的發(fā)布給高血壓領(lǐng)域的研究帶來了新的信息,更帶來了爭鳴和思考!

    2014美國成人高血壓管理指南(JNC8)于2013年12月18日在線發(fā)布于JAMA雜志,JNC8的發(fā)布給高血壓領(lǐng)域的研究帶來了新的信息,更帶來了爭鳴和思考!美國在1周內(nèi)公布了3部重量級的高血壓管理文件,其中有2部高血壓指南[美國高血壓協(xié)會/國際高血壓協(xié)會(ASH/ISH)社區(qū)臨床實踐管理指南和JNC8],1部高血壓管理的科學(xué)建議[美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國疾病預(yù)防與控制中心(AHA/ACC/CDC)].JNC8作為大家盼望的已久的高血壓指南,在頒布前半年脫去了美國官方的外衣,所有JNC美國官員均撤出JNC委員會,由JNC委員會***頒布,致使JNC8更公立,更學(xué)術(shù)。

    與以往不同的JNC(1——7)不同的是,JNC8并沒有全面地復(fù)習(xí)美國高血壓流行狀態(tài),也沒有強調(diào)整體風(fēng)險,更沒有細化診斷和分類,而是以高血壓患者整體預(yù)后健康的獲益作為主要靶點來解決3個重要的高血壓的控制問題,提出了9項建議。

    (1)為了回答這3個問題,JNC8委員會僅以隨機對照試驗(RCT)作為主要的文獻回顧(剔除薈萃分析和觀察性研究),但在納入建議中的11項推薦中,強證據(jù)(A類證據(jù))2個,B類證據(jù)2個,C類證據(jù)1個,而E類證據(jù)(專家的建議)6個。由此帶來一種思考,即:JNC8的推薦是主要依據(jù)證據(jù)還是基于專家的意見?這些推薦是否真的具有權(quán)威性和可實踐性?在這一點上有待于我們不斷地的探討和爭鳴。

    (2)目標(biāo)血壓值?在這一方面JNC8與ASH/ISH社區(qū)臨床實踐指南以及AHA/ACC/CDC的血壓管理科學(xué)建議中推薦是一致的。放寬了血壓控制的目標(biāo)血壓,除老年人外,所有高血壓人群的目標(biāo)血壓均<140/90mmHg.這種目標(biāo)血壓的優(yōu)勢便于醫(yī)生特別是社區(qū)醫(yī)生更易于操作。它存在的可能問題是對一些需要血壓更低的獲益的患者,醫(yī)生將不會再努力地聯(lián)合藥物治療使血壓進一步下降。由于JNC8沒有涉及特殊類型的高血壓(心力衰竭、冠心病、腦卒中、難治性高血壓等),因此這種放寬的血壓目標(biāo)值是否能使所有的高血壓患者獲益,還需要思考和不斷地探索。

    (3)在降壓藥物的選擇方面,JNC8提出了4類藥物(噻嗪類利尿劑,CCB,ACEI和ARB),將β受體阻滯劑排除在常規(guī)的藥物治療外,而排除β受體阻滯劑所依據(jù)的RCT僅僅是LIEF研究,我們也知道LIEF研究本身入選的高血壓患者是左室肥厚的高血壓人群,而其中主要使用的β受體阻滯劑是阿替洛爾,同時有>60%的患者聯(lián)合了利尿劑。這一試驗在藥物選擇和藥物聯(lián)合上本身就存在爭議,而JNC8并未涉及冠心病、心力衰竭的高血壓人群,而這些高血壓患者是β受體阻滯劑的主要適宜人群。近幾十年,β受體阻滯研發(fā)和應(yīng)用有了長足的發(fā)展,具有血管擴張作用的β受體阻滯劑已廣泛應(yīng)用于臨床治療,是否應(yīng)當(dāng)將β受體阻滯劑剔除是值得思考的。

    (4)JNC8在藥物治療中的另一特點是基于人種的不同,其將人種分為黑人和非黑人加以區(qū)別對待治療。美國是多種族國家,黑人的比例相對多一些,而黑人的血壓增高更易產(chǎn)生靶器官受損,同時對RASI的治療敏感性稍差,基于此,JNC8提出黑人優(yōu)先應(yīng)用的藥物是利尿劑和CCB,這一點值得我們所借鑒。

    中國是非黑人種族,中國高血壓患者也具有自己的特點,高鹽攝入、合并糖脂代謝異常的比例在逐年增高,同時中國是卒中大國,腦卒中85%的死亡原因是來源于血壓控制不良,因此我們可以借鑒JNC8的思想,但應(yīng)依據(jù)中國的高血壓特點和高血壓指南進行有效的高血壓管理,不僅要考慮血壓水平還要關(guān)注心血管的總體風(fēng)險,在藥物治療中要優(yōu)先依據(jù)中國人群的高血壓特點選用最佳的個體化治療藥物,提高血壓監(jiān)測水平,管理好患者治療的依從性,全方位考慮高血壓患者治療的最終獲益。


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