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婦女預防心臟病學指南 內(nèi)容預覽： 

    冠心?。–HD）是美國婦女的第一死因和一個重要的致病原因。其危險因子業(yè)已明確。大量流行病學研究及隨機的臨床試驗都表明冠心病是可以預防的疾病。對CHD幾種危險因子進行評估和處理是經(jīng)濟有效的。盡管如此，婦女的危險因子的患病率及處理的趨勢堪慮。婦女吸煙率的降低不如男子；肥胖的患病率在上升，自報缺乏規(guī)則體力活動的婦女近25%；＞45歲婦女血壓升高者近52%；近40%＞55歲婦女血清膽固醇升高。本文告目的在于對患有各種CHD危險因子的婦女的危險日子處理方針作精要介紹。1997年AHA科學文告《婦女的心血管病》對此已有詳述，包括這些建議的科學根據(jù)。

    最近《疾病控制及預防中心全國能自行活動病人治療調(diào)查》反應，臨床醫(yī)生們錯過了許多預防CHD的機會。該項研究分析了29273例常規(guī)診所診視。反應診視中對婦女有關(guān)運動、營養(yǎng)、減重等的咨詢不如男子。在一項名為 HERS（Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study）的多中心研究中選入的確診CHD病人中，僅 10％的 LDL水平在 NCEP（National Cholesterol Education Program）的降脂目標100mg/Dl以下。最近的一項調(diào)查表明，婦女AMI后或冠脈搭橋術(shù)后，參加心臟康復鍛煉亦明顯少于男子。因為AMI后不參加心臟康復的病人積極處理危險因子者可能較少，所以這一點特別重要。

    CHD的一級及二級預防已經(jīng)發(fā)表。雖然它們包括婦女，但婦女的危險因子處理有其獨特的一面。妊娠和懷孕前的時間段宜于分析及溫習婦女的危險因子狀態(tài)及衛(wèi)生保健習慣，以期減少日后的心血管疾病。應于方百計鼓勵妊娠婦女戒煙，產(chǎn)后仍不吸煙。懷孕時避免增重過度，以期減少日后發(fā)生CHD的危險。因為CHD發(fā)病率隨年齡上升，強調(diào)絕經(jīng)后CHD的預防尤其重要。用雌激素替代治療預防CHD、骨質(zhì)疏松、可能還有老年癡呆是絕經(jīng)后婦女的一個十分困難的決定。考慮治療可能取得的益處時應考慮它可能帶來的危險：包括乳癌、膽囊疫病、血栓栓塞疾病、子宮內(nèi)膜癌的危險。雖然共用孕激素后，子宮內(nèi)膜癌的危險已降低。

    HERS的最近結(jié)果對以前的（對激素在預防日后心血管事件中的作用）觀察結(jié)果提出質(zhì)疑。HERS是確診患冠心病校老的絕經(jīng)婦女的首項大規(guī)模、隨機臨床試驗。其目的在驗證激素替代治療對絕經(jīng)后婦女心血管預后的安全性和效果。觀察人共2763名婦女（平均年齡66.7歲），確診CHD，隨機分人安慰劑組和日服0．625mg conjugated eguine estrogen（CEE）＋ 2.5mg medroxy progesterone actate（MPA）的治療組。參加者平均隨訪4.1年，主要終點為非政命性心肌梗死和CHD死亡，研究結(jié)束時，未見兩組間的諸心血管終點有大差異。

    使人意外的是，HERS反應治療組心血管事件增多，但第4、5年治療組事件少于安慰劑組。專家們曾假設CHD婦女用雌激素的早期不良作用可能是由于它的促凝作用，隨后被它的抗動脈粥樣硬化作用所抵銷；MPA還可能有不良心血管作用，可能減弱雌激素的某些益處。雖然這些假說值得進一步研究， HERS的陰性結(jié)果不支持己患確診CHD的絕經(jīng)較老婦女開始同用CEE加MPA。至于已經(jīng)用ERT＞1年的CHD婦女患者，宜繼續(xù)治療下去，等待HERS的隨訪研究以及進行中的其他有臨床終點的ERT臨床試驗的結(jié)果。HERS試驗結(jié)果宜用于已有CHD的婦女，但不宜用于無血管病的婦女。此外，該項研究并未考慮這項治療的其他方面的可能裨益，亦不在本文告的范日之內(nèi)。

    與ERT一同用率丸酮，遠期心血管作用如何？尚乏資料。已有一些資料反應傳統(tǒng)的激素替代治療的代用物情況，包括大豆的植物雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)控劑（Selective estrogen Receptor modulators，SERMs）。但由于缺乏足夠資料，所以還未能提出有關(guān)用于預防CHD的建議。

    有幾種危險日子的處理對婦女更為重要。糖尿病是婦女的一個強力的危險因子，男子患糖尿病，增加心血管病危險2-3倍，而婦女糖尿病患者心血管危險增加3－7倍。這種差別可能是由于糖尿病對婦女的脂質(zhì)及血壓有特殊不利影響。因此，糖尿病處理的建議強調(diào)控制同時存在的種種危險因子。低HDL水平是婦女的一個CHD的預告因子，它對＞65歲婦女的預告意義大于對＞65歲男子。婦女似有HDL水平較高的趨勢，甘油三酯水平可能是婦女的一個明顯的危險因子，尤其是較老婦女。

    目前的NCEP治則列于表內(nèi)，指出婦女的HDL及甘油三酯的治療應更為積極。NCEP還建議絕經(jīng)后婦女在用降膽固醇藥物降低LDL之前，先用ERT。根據(jù)最近資料提示婦女用他汀類降低膽固醇，益處至少與男子一樣，本文告已修改為絕經(jīng)婦女考慮用他汀類作為第一線藥物。

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