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　　CAST試驗(yàn)的啟示：治療須慎重

 

　　心肌梗死（心梗）患者室早抑制試驗(yàn)（CAST）是近年來室早研究領(lǐng)域最重要的循證進(jìn)展。急性心梗患者室早發(fā)生率高達(dá)60%~100%，且室早能使患者死亡率增高。醫(yī)生希望通過抗心律失常藥物抑制室早或短陣室速，從而降低心梗患者死亡率，但這一良好愿望的合理性仍須驗(yàn)證。

 

　　CAST試驗(yàn)是美國(guó)心肺血液研究所進(jìn)行的一項(xiàng)為期10年的前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，所采用的抗心律失常藥物（英卡胺、氟卡胺和乙嗎噻嗪）均能長(zhǎng)期有效控制心?；颊叩氖以纾?0%以上）及短陣室速（90%以上）。但隨訪結(jié)果表明，治療組死亡率較未治療的對(duì)照組升高2.8~7.7倍，CAST試驗(yàn)因此被迫提前終止。這一結(jié)果告誡我們，決定室早治療與否應(yīng)慎重，不僅要考慮近期療效，還要關(guān)注治療對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。對(duì)于室早的治療，應(yīng)僅限于有明顯癥狀或明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的患者。

 

　　多數(shù)室早：無須治療

 

　　包括偶發(fā)室早及頻發(fā)室早（甚至已形成三聯(lián)律或二聯(lián)律）在內(nèi)的多數(shù)室早均無需治療。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎患者，老年人的病理性室早多見于合并冠心病、高血壓或心力衰竭者。即使當(dāng)病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時(shí)，也無需針對(duì)室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施（如改善心功能、降壓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等）。

 

　　當(dāng)患者癥狀已影響生活質(zhì)量或血流動(dòng)力學(xué)時(shí)，可予以藥物治療，但須考慮到抗心律失常藥的潛在危害。一旦患者病癥緩解，應(yīng)立即減藥或停藥。β受體阻滯劑為首選藥物，該藥對(duì)心律失常能標(biāo)本兼治（心律失常本身及病因），雖控制室早屬中等有效，但致心律失常作用很小，應(yīng)用較安全。

 

　　心肌炎后室早：過度治療普遍存在

 

　　臨床上病毒性心肌炎多見，每次流感約有4%的患者發(fā)生病毒性心肌炎。雖然爆發(fā)型病毒性心肌炎病情嚴(yán)重且病程兇險(xiǎn)，但僅見于極少數(shù)患者，絕大多數(shù)患者病情輕微，甚至毫無癥狀就已自愈。約90%的患者可出現(xiàn)各種心律失常，其中室早最常見。臨床上病毒性心肌炎分為四期。①急性期：病毒感染伴心臟癥狀，病程在6個(gè)月內(nèi)。②恢復(fù)期：心臟癥狀逐漸改善，病程在1年內(nèi)。③慢性期：病情反復(fù)遷延不愈，病程在1年以上。④后遺癥期：無心臟癥狀，僅有穩(wěn)定的心律失常。

 

　　治療病毒性心肌炎患者的室早也須遵循上述原則，少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可予以針對(duì)性藥物治療，癥狀消失后應(yīng)繼續(xù)治療2~3個(gè)月，隨后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查以決定下一步治療。當(dāng)患者仍存在復(fù)雜性室早時(shí)，須繼續(xù)治療2~3個(gè)月。一般情況下，急性期6個(gè)月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物治療，因?yàn)檫^度治療有害無益，此時(shí)患者的室早與局部炎癥形成的瘢痕有關(guān)，而與遠(yuǎn)期預(yù)后無關(guān)，既不影響正常生活和工作，也不會(huì)發(fā)生致命性心律失常。

 

　　目前，對(duì)病毒性心肌炎后室早的過度治療現(xiàn)象較普遍，表現(xiàn)在抗心律失常藥物治療時(shí)間過長(zhǎng)（＞6個(gè)月），患兒甚至被要求免修體育課或休學(xué)，這不僅對(duì)治療無益，還會(huì)增加患兒的精神負(fù)擔(dān)，甚至造成心理障礙。

 

　　射頻消融：無奈的選擇

 

　　不少患者認(rèn)為，過多的室早會(huì)影響心功能及全身健康，迫切希望通過射頻消融得以根治。射頻消融的確可根治室早（尤其是位于右室流出道的室早），但值得強(qiáng)調(diào)的是，室早的射頻消融治療目前仍屬Ⅱb類適應(yīng)癥，即盡可能不采用這種治療方法。此外，當(dāng)患者考慮接受射頻消融治療時(shí)，也應(yīng)選擇設(shè)備精良的醫(yī)院及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，選擇性地接受治療。

 

　　可參考的射頻消融室早的指征包括：室早總數(shù)過多（>1萬個(gè)/天），伴發(fā)癥狀較重，已有或潛在有心功能不全現(xiàn)象，以及室早的自然變異率低。因此，當(dāng)前大部分室早不易或不適合射頻消融治療，加之其手術(shù)費(fèi)用高，有一定失敗率及復(fù)發(fā)率，故選擇時(shí)須格外慎重。

 

　　部分室早：須充分重視

 

　　在強(qiáng)調(diào)絕大多數(shù)室早屬于良性心律失常的同時(shí)，絕不意味著對(duì)所有室早都可坐視不管。不少證據(jù)已證實(shí)，心臟病患者預(yù)后與室早數(shù)量及復(fù)雜程度相關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視“復(fù)雜室早”，即伴有器質(zhì)性心臟病的患者心電圖表現(xiàn)除室早外，還合并其他異常。此外，當(dāng)室早患者存在以下情況時(shí)也應(yīng)充分重視：①有眩暈、黑朦或先兆暈厥等臨床表現(xiàn)，②有器質(zhì)性心臟病（如冠心病、急性心梗、心肌病、心臟瓣膜病、高血壓等），③已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能改變（如心臟擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40或心衰等），④有遺傳性心律失常病史或家族史，⑤心電圖存在多源、成對(duì)、成串的室早，以及在急性心梗或QT延長(zhǎng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)R on T室早。

 

　　總之，孤立的室早多無重要臨床意義，而醫(yī)生對(duì)合并器質(zhì)性心臟病或有惡性室性心律失常病史的患者絕對(duì)不能掉以輕心。

 

　　鏈接

 

　　Myerburg室早危險(xiǎn)度分級(jí)

 

　　邁爾伯格（Myerburg）根據(jù)室早頻率與形態(tài)提出的危險(xiǎn)度分級(jí)稱為Myerburg分級(jí)（表1），被證實(shí)對(duì)于慢性心臟病患者較有效。資料表明，在Myerburg分級(jí)法中，頻率分級(jí)3級(jí)以上的室早發(fā)生致命性心律失常的危險(xiǎn)度顯著升高。成對(duì)室早比單形或偶發(fā)的多形室早危險(xiǎn)度高，且形態(tài)分級(jí)中D級(jí)以上者發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)度高。對(duì)于無器質(zhì)性心臟病的健康人，2級(jí)以下的室早為良性，而對(duì)于急性心梗、心功能不全患者則可能為惡性，甚至能引起猝死。因此，將Myerburg分級(jí)法與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重度及左室射血分?jǐn)?shù)相結(jié)合，才能對(duì)慢性心臟病患者的室早危險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)估，并用于指導(dǎo)臨床。