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　　雖然多種因素可影響機(jī)體的代謝應(yīng)激反應(yīng)，但疼痛仍是主要因素之一。ICU病人鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在。多篇報(bào)道提供的資料顯示在圍手術(shù)期尤其是術(shù)后重癥病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛都明顯不夠，遠(yuǎn)達(dá)不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，導(dǎo)致病情惡化，最終影響病人的整體預(yù)后。
　　一、疼痛及應(yīng)激反應(yīng)與全身炎癥的關(guān)系
　　疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是一種多因素生理的及代謝的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最初表現(xiàn)為病人焦慮、躁動(dòng)和興奮，進(jìn)而引起機(jī)體新陳代謝增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，相應(yīng)地副交感神經(jīng)的活動(dòng)降低，同時(shí)引起包括調(diào)節(jié)垂體激素交替改變的內(nèi)分泌功能的廣泛性變。
　　疼痛既可引起應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)又受機(jī)體應(yīng)激的影響。首先疼痛增加交感神經(jīng)活性和兒茶酚胺的釋放，引起心動(dòng)過(guò)速及心肌氧耗增加，加劇高代謝狀態(tài)，降低免疫系統(tǒng)功能，影響傷口愈合等不良反應(yīng)。另外疼痛還可導(dǎo)致睡眠障礙，加重躁動(dòng)和瞻望。反過(guò)來(lái)，在應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中釋放的化學(xué)介質(zhì)和激素又直接**疼痛受體，加重疼痛。
　　長(zhǎng)期以來(lái)，一直認(rèn)為應(yīng)激是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的一種積極的正面代償反應(yīng)。但以現(xiàn)代的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，特別對(duì)于重癥病人，這種觀(guān)點(diǎn)受到質(zhì)疑。在絕大多數(shù)情況下，來(lái)自最初的組織損傷可誘發(fā)適度的炎癥反應(yīng)，包括激素(兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、可地松、胰高血糖素)水平的升高和相互間的作用；細(xì)胞因子(TNF-α、IL- 6、IL-8、IL-10等)及其他細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)物(蛋白酶、自由基,　eicosanoids,　acutephase反應(yīng)物及生長(zhǎng)因子等)的產(chǎn)生，來(lái)達(dá)到恢復(fù)體內(nèi)平衡狀態(tài)的目的。細(xì)胞因子在介導(dǎo)由最初的組織損傷所起動(dòng)的生化和激素級(jí)聯(lián)釋放反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。循環(huán)中高水平的IL-1β、IL-6特別是 TNF-α可引起血流動(dòng)力不穩(wěn)定，并**應(yīng)激激素的釋放和其他過(guò)量細(xì)胞因子進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，造成細(xì)胞內(nèi)皮和微循環(huán)損傷，毛細(xì)血管滲漏，加重組織缺氧，最初的全身炎癥反應(yīng)發(fā)展為多器官功能衰竭，甚至死亡。
　　二、重癥病人的鎮(zhèn)靜與疼痛管理
　　有文獻(xiàn)報(bào)道ICU中約有70％的病人存在焦慮，50％病人經(jīng)歷煩躁不安。除了手術(shù)切口或傷口的疼痛**以外，還有其他因素諸如不斷的護(hù)理操作、監(jiān)測(cè)設(shè)備的干擾、持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境、長(zhǎng)期的臥床等均可構(gòu)成不良的**，引起焦慮和煩躁。病人的意識(shí)未被適當(dāng)?shù)目刂苿t加重焦慮和煩躁。
　　鎮(zhèn)痛欠完善或解除焦慮不夠有很多原因，但最常見(jiàn)的原因是對(duì)疼痛和焦慮估計(jì)不足，或者將疼痛的治療放在次要位置，而未優(yōu)先考慮。而且由于危重病人身體狀態(tài)差不能夠表達(dá)疼痛，尤其是老年病人，由于身體的疲勞和虛弱不能適當(dāng)?shù)拿枋鎏弁吹那闆r，從而對(duì)病人疼痛的程度重視不夠。除了麻醉醫(yī)師外，其他專(zhuān)科醫(yī)師又缺乏疼痛管理的知識(shí)和技能。
　　另外，由于已經(jīng)形成的關(guān)于疼痛治療的傳統(tǒng)觀(guān)念，擔(dān)心用藥后產(chǎn)生呼吸抑制、成癮等并發(fā)癥，限制了**類(lèi)藥物的使用。最后在選擇和使用鎮(zhèn)痛藥治療之前，由于未能恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)疼痛和煩躁的程度以及缺乏適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，最終導(dǎo)致鎮(zhèn)痛治療不夠。
　　與鎮(zhèn)痛治療相似，同樣的問(wèn)題也存在ICU的鎮(zhèn)靜管理中。鎮(zhèn)靜不足可由于應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)而增加并發(fā)癥，如兒茶酚胺升高引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速和代謝增加，致命性躁動(dòng)可導(dǎo)致呼吸治療中的人機(jī)對(duì)抗，心肌梗塞及發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)綜合癥。而鎮(zhèn)靜藥物用量過(guò)大則顯著影響對(duì)神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)，并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及在 ICU中停留時(shí)間，增加醫(yī)療花費(fèi)。因此，與鎮(zhèn)痛治療一樣，ICU病人鎮(zhèn)靜管理也需要重新評(píng)價(jià)。
　　三、 正確應(yīng)用評(píng)價(jià)工具達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜和疼痛治療
　　應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療必須在給予完善鎮(zhèn)痛后，否則，鎮(zhèn)痛欠完善不僅容易導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜，而且會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過(guò)程中的躁動(dòng)。
　　用于鎮(zhèn)靜的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale評(píng)分)。鎮(zhèn)靜評(píng)分(從焦慮煩躁無(wú)鎮(zhèn)靜的0分到深度鎮(zhèn)靜無(wú)反應(yīng)5分)的6分,評(píng)SA分SRamsay方法，在臨床仍廣泛應(yīng)用。SAS評(píng)分：從深度鎮(zhèn)靜，不能喚醒(1分)到極度危險(xiǎn)的躁動(dòng)(7分)，其等級(jí)分法要比Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分更可*。鎮(zhèn)痛評(píng)分有視覺(jué)模擬刻度尺 (visual**oguescale，VAS)評(píng)分和數(shù)字比率刻度尺(numeric rating scale，F(xiàn)ACES)評(píng)分等。這些評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于正確評(píng)價(jià)疼痛和鎮(zhèn)靜程度，改善對(duì)鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥物用量的調(diào)整等方面發(fā)揮了重要作用。
　　FACES等新的評(píng)價(jià)工具應(yīng)用到臨床實(shí)踐僅2-3年的時(shí)間。在Rochester大學(xué)的燒傷治療中心，同時(shí)應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和FACES疼痛評(píng)分標(biāo)尺來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的用量，取得了明顯的臨床效果，不僅使ICU病人的**藥物和鎮(zhèn)靜藥物總用量明顯下降，而且伴隨著病人的滿(mǎn)意度提高，縮短了病人在ICU中的停留時(shí)間。
　　四、 每天有計(jì)劃的中斷鎮(zhèn)靜藥物可改善治療效果
　　在ICU中的許多病人，特別是接受機(jī)械通氣治療的病人，往往需要持續(xù)性應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以治療病人的焦慮和煩躁。盡管這種方法可以提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人的舒適度，但持續(xù)用藥可以延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，病人在ICU中的時(shí)間和住院天數(shù)。而且妨礙了對(duì)病人狀態(tài)重要變化的觀(guān)察。
　　對(duì)ICU中持續(xù)治療的病人每日中斷一定時(shí)間的**類(lèi)藥物和鎮(zhèn)靜藥物，為醫(yī)生提供一個(gè)評(píng)估病人疼痛和焦慮程度的機(jī)會(huì)，判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生，是近年來(lái)提出的新方案。Kress等將128例在ICU接受機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜治療的成年病人隨機(jī)分為兩組，一組在每天有一段時(shí)間停止用鎮(zhèn)靜藥物，直至病人清醒能按指令行事；另一組按傳統(tǒng)的模式，由ICU醫(yī)師決定在最后時(shí)間完全停用鎮(zhèn)靜藥物。兩組病人根據(jù)臨床情況在鎮(zhèn)靜開(kāi)始1～5min之內(nèi)接受負(fù)荷量咪唑安定0．5～5mg，然后以lmg／h咪唑安定持續(xù)用藥或給按5μg／(kg．min)的異丙酚，根據(jù)需要可增加至10μg／(kg.min)以達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜 水平，即Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3-4分。另外，所有病人同時(shí)接受**2～10mg負(fù)荷量后持續(xù)注射1～5mg／h。觀(guān)察結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論采用何種藥物，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法相比每天中斷一定時(shí)間的鎮(zhèn)靜治療模式可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間(7．3d比4．9d)、在ICU的停留時(shí)間(9．9d比6．4d)。 和住院天數(shù)(16．9d比13．3d)。
　　采用上述新方案治療，病人在ICU中清醒時(shí)間占85．5％，而對(duì)照組僅有9％。新方案治療組的病人幾乎不需要特殊儀器設(shè)備進(jìn)行診斷性測(cè)試來(lái)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)的變化。按預(yù)先設(shè)定的方案定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜治療的主要優(yōu)點(diǎn)在于利用病人清醒的時(shí)間及對(duì)言語(yǔ)指令的反應(yīng)可以提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛質(zhì)量的重要信息，如是否根據(jù)病人個(gè)體需要的差異來(lái)增減(調(diào)整)藥物的用量，最終縮短機(jī)械通氣時(shí)間和在ICU的停留時(shí)間，能較早的主動(dòng)參與物理治療等。