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    剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠雖發(fā)生率很低，但其臨床表現(xiàn)各異，早期易漏診，在人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)時(shí)會(huì)發(fā)生非常嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至危及生命。部分患者因此失去了生育功能。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與診治水平，現(xiàn)將我院3例誤診病例報(bào)道如下。

    病例簡(jiǎn)介

    例1：患者，女，34歲，孕2產(chǎn)2。剖宮產(chǎn)術(shù)后5年，停經(jīng)54d，于外院B超檢查提示為“宮內(nèi)早孕”。于2006年3月入我院行電吸人流術(shù)，術(shù)中探測(cè)宮腔9cm，用7號(hào)吸管吸宮，吸出組織很少，有鮮血自子宮頸口涌出，約80ml。予縮宮素20IU，并按揉子宮后，子宮收縮改善，但出血仍不止，共約400ml，立即停止負(fù)壓吸宮術(shù)，宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?4h后取出紗布，經(jīng)B超提示子宮下段低回聲包塊，血運(yùn)豐富，考慮不全流產(chǎn)。給予開(kāi)放靜脈通路、配血、做好術(shù)前準(zhǔn)備，在B超引導(dǎo)下，行吸宮術(shù)，術(shù)中出血不止，共約1600ml，急行全子宮切除術(shù)。肉眼檢查切除的子宮標(biāo)本：子宮下段近宮頸管內(nèi)口瘢痕處可見(jiàn)一紅褐色區(qū)域，組織略糟脆，面積約5cm×4cm，紅褐色區(qū)侵及深肌層，子宮壁非常薄弱。鏡下可見(jiàn)：子宮下段及宮頸管上端肌壁內(nèi)有少量早期絨毛組織及片狀出血，提示子宮下段早期妊娠合并胎盤絨毛植入。

    例2：患者，女，28歲，孕2產(chǎn)1。剖宮產(chǎn)術(shù)后4年，停經(jīng)42d起，陰道少許淋漓出血1周，尿HCG陽(yáng)性，盆腔檢查：子宮如妊娠7周大小。于2007年5月入院行人流術(shù)，術(shù)前未行B超檢查。探測(cè)宮腔10cm，立即行負(fù)壓吸宮術(shù)，吸出物未見(jiàn)絨毛組織。急行B超檢查提示為“宮內(nèi)早孕，胎囊位置偏低”，考慮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠可能。故在B超引導(dǎo)下行氨甲喋呤50mg胎囊注射，隔日氨甲喋呤50mg肌注、米非司酮75mg口服，1次/d，共5d，每周2次測(cè)定血清β?HCG水平，術(shù)后32dβ?HCG降至正常，43d后月經(jīng)來(lái)潮，陰道出血少。

    例3：患者，女，31歲，孕3產(chǎn)1。剖宮產(chǎn)后8年，停經(jīng)4個(gè)月，B超檢查提示為“宮內(nèi)中孕”。于2008年7月入院行人流術(shù)。經(jīng)利凡諾宮腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù)，娩1死嬰，胎盤滯留不下，鉗取時(shí)大量鮮血自子宮頸口涌出。靜脈給予縮宮素，按揉子宮后，再次B超檢查提示：胎盤前壁下端部分植入。給予氨甲喋呤50mg肌注2次、米非司酮75mg口服，1次/d，共7d，21d后入院行UAE，以明膠海綿顆粒分別栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，栓塞術(shù)后7d鉗取胎盤，因陰道大量出血行全子宮切除術(shù)。診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠合并胎盤絨毛植入。?

    病例討論

    剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠是指胚囊種植于子宮的瘢痕處。由于子宮下段缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕，人流術(shù)中子宮則不能有效收縮止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。筆者分析3例誤診病例原因有以下幾點(diǎn)：

    （1）對(duì)本病臨床特征缺乏認(rèn)識(shí)：
    剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血和人流術(shù)中大出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠合并胎盤絨毛植入的共同特點(diǎn)。有剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良等，是植入性胎盤的好發(fā)因素，有剖宮產(chǎn)史發(fā)生植入性胎盤的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮史的35倍。絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕子宮肌層血管可出現(xiàn)停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血；人流術(shù)時(shí)，由于絨毛的侵蝕破壞和子宮下段肌纖維缺乏而不能有效收縮止血，可出現(xiàn)大出血。臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。

    （2）未重視B超診斷：
    由于對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前行B超檢查予以診斷，顯得意義不大，本組其中2例于術(shù)前進(jìn)行了B超檢查，均未提示子宮下段妊娠，發(fā)現(xiàn)出血后B超檢查才確定胚胎的著床和出血部位。如果術(shù)前B超能仔細(xì)檢查胚胎著床的部位，可能會(huì)給臨床一些提示，可采用對(duì)患者損傷小的治療方法。B超檢查就可充分發(fā)揮其無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、多次重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，為臨床提供資料。

    （3）止血的處理方法不準(zhǔn)確：
    UAE是首選的治療方法，UAE安全、快捷，不僅可以清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞，并可保留子宮，可作為首選的治療方法。但行UAE時(shí)需注意正確顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈，以免漏診。

    （4）沒(méi)有認(rèn)識(shí)到此類人流手術(shù)的嚴(yán)重性：
    根據(jù)以上報(bào)道3例發(fā)生大出血的原因，提示我們要重視有剖宮產(chǎn)史的早期妊娠患者，認(rèn)真選擇和嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征和重視產(chǎn)后避孕指導(dǎo)，是主要的預(yù)防措施。要認(rèn)識(shí)到此類手術(shù)的嚴(yán)重性，做好術(shù)前及術(shù)中準(zhǔn)備，及時(shí)處理各種情況。進(jìn)行B超檢查確定胚胎著床的部位，如著床部位在子宮前壁則需十分謹(jǐn)慎。注意吸宮術(shù)壓力，避免過(guò)分搔刮前壁。如手術(shù)能在B超監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，安全性會(huì)更大些。