2012年3月收治在院外多次誤診的支氣管結(jié)石患者1例,現(xiàn)報(bào)告如下。
病例簡(jiǎn)介
一般情況:患者,男,55歲。
主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰2年,加重2周。
病史:患者院外曾被診斷為:肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺癌等。查體:一般情況尚可,氣管居中,胸廓對(duì)稱無畸形,右中、下肺語顫及呼吸音減弱,可聞及少量干、濕啰音。
輔助檢查:
抗酸染色涂片3次均為陰性,抗結(jié)核抗體陰性,PPD試驗(yàn)陰性,WBC 12.6×109/L,N 0.80,L 0.17,血沉10mm/小時(shí)。
胸片示:兩肺紋理增粗,右肺中葉可見斑片狀及蜂窩狀改變,可見鈣化灶。
胸部CT示:右肺中葉外側(cè)段可見斑片、索條及蜂窩狀改變伴肺不張,右肺尖縱隔旁、氣管前間隙及右中葉支氣管旁可見鈣化斑。
入院診斷:右肺肺炎伴不張。
入院后給予抗生素化痰及對(duì)癥處理。復(fù)查血常規(guī)正常,但胸CT:病灶及不張無改變。后行纖維支氣管鏡檢查:右中葉管腔內(nèi)可見較多分泌物,管口可見許多肉芽組織,管口閉塞,于此處活檢、刷檢,取出部分組織后,可見黃白色、玉米粒大凸出物,呈矢狀位嵌頓,不隨呼吸移動(dòng),其周圍黏膜充血水腫,未見出血,用纖維支氣管鏡活檢鉗試夾有異物樣硬感,夾出異物質(zhì)地堅(jiān)硬,約1.1cm×0.5cm×0.3cm大小,呈珊瑚石狀。
病理檢查:支氣管黏膜壞死、鈣化及骨化伴大量纖維素及嗜中性粒細(xì)胞滲出。
術(shù)后診斷右中支氣管結(jié)石,抗炎治療2周后咳嗽減輕,咳痰減少,再次纖維支氣管鏡檢:右中葉管腔內(nèi)可見少量分泌物,管口略狹窄,其余各葉段支氣管均未見異常。復(fù)查胸片右中葉斑片狀陰影較前片明顯吸收。
病例討論
支氣管結(jié)石癥又稱咳石癥。臨床較少見。支氣管結(jié)石癥病因多數(shù)與異物及結(jié)核感染有關(guān),少數(shù)因感染、職業(yè)矽肺形成。本例支氣管結(jié)石癥患者未發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染證據(jù)和職業(yè)因素。支氣管結(jié)石的生物化學(xué)機(jī)制,有學(xué)者認(rèn)為與組織鈣鹽和磷酸鹽沉著有關(guān)。
支氣管結(jié)石癥的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查、CT檢查及纖維支氣管鏡檢查結(jié)果??┦翘卣餍缘谋憩F(xiàn),但支氣管結(jié)石癥患者咯石的可能性較小,尤其早期階段,無咯石時(shí),臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱等。X線則表現(xiàn)為大葉性肺不張、階段性肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫等。阻塞性肺炎之肺門根部有鈣化陰影者應(yīng)高度警惕本病。纖維支氣管鏡下直接窺及結(jié)石具有確診價(jià) 值。CT所示鈣化灶部位如鏡下見有黏膜炎性腫脹、肥厚、管外壓迫、管腔狹窄變形等改變時(shí),即便未直接看到結(jié)石,亦有診斷意義。本例支氣管結(jié)石癥患者在纖維支氣管鏡檢查前將結(jié)石引起的繼發(fā)征象作為原發(fā)病診斷導(dǎo)致誤診,因而臨床醫(yī)師應(yīng)將反復(fù)在同一部位發(fā)生的炎癥、肺不張、阻塞性肺炎或合并存在肺內(nèi)鈣化灶者列為纖維支氣管鏡的觀察范圍。
支氣管結(jié)石癥的治療多通過纖維支氣管鏡取石。支氣管腔內(nèi)游離和活動(dòng)較好的石塊,纖維支氣管鏡取石檢出率高,如經(jīng)纖維支氣管鏡取石失敗而癥狀嚴(yán)重者仍應(yīng)手術(shù)治療。
教訓(xùn):本病支氣管結(jié)石癥患者在院外多次誤診,多把結(jié)石的并發(fā)癥當(dāng)做主要癥狀治療,癥狀好轉(zhuǎn)就不再進(jìn)一步檢查,憑主觀診斷,給患者造成心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。所以遇到一些用常見病治療效果差的,特別是反復(fù)治療仍不見效果的疾病應(yīng)考慮到一些少見病例,及時(shí)行進(jìn)一步的檢查,特別是病理檢查。
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