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    如何實(shí)現(xiàn)胰腺癌早期診斷的問(wèn)題目前仍然未能解決。不少患者早期臨床表現(xiàn)不典型，又缺乏敏感的特異性腫瘤標(biāo)記。而且，胰腺這一腹膜后臟器解剖位置隱蔽，一般診斷技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)病變并獲取病理依據(jù)，加之胰腺癌生物學(xué)行為惡性程度高，及至確立診斷之際，患者大都已近晚期。雖然都認(rèn)為胰腺癌患者的臨床表現(xiàn)主要有上腹隱痛、黃疸、消瘦等，但我科最近收治了2例以左下腹痛為主訴的胰腺癌，最后確診為胰腺體、尾部癌的患者。為提高臨床診斷胰腺癌的水準(zhǔn)，現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)告以下。

    病例資料

    例1，男，72歲。因“左下腹痛3個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉”于2010年9月15日入院?；颊咦笙赂雇闯殊g痛，持續(xù)性，逐漸加重，夜間重于白天。體重下降2kg左右?；颊咴謩e在2家醫(yī)院內(nèi)科、普外科、泌尿外科就診，并在普外科急診住院檢查過(guò)。泌尿系統(tǒng)超聲檢查等未見(jiàn)異常。全結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸多發(fā)性息肉（山田Ⅳ型）、升結(jié)腸憩室。病理報(bào)告為乙狀結(jié)腸絨毛-管狀腺瘤，灶區(qū)上皮輕度不典型增生?；颊呒韧刑悄虿∈方鼉赡辍Ｑ?.0～9.3mmol/L，飲食控制治療。另有吸煙史50年，每日40支左右?；颊甙l(fā)病以來(lái)，食欲略差，大、小便正常。為行結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療收住入消化內(nèi)科。體格檢查：患者體型消瘦。皮膚鞏膜無(wú)黃染。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心律62次/min，律齊。肺部聽(tīng)診無(wú)異常。腹部觸診軟。肝脾肋下未及。左下腹壓痛，但無(wú)固定壓痛點(diǎn)，未捫及包塊。腹部移動(dòng)性濁音陰性。

    例2，男，52歲。因“左下腹痛4個(gè)月余伴體重減輕”于2010年9月20日入院。腹痛開(kāi)始為陣發(fā)性隱痛，位于下腹部偏左側(cè)。先后在國(guó)外（荷蘭）以及國(guó)內(nèi)3家醫(yī)院外科和內(nèi)科門診就診過(guò)。行泌尿系統(tǒng)檢查，無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。上腹部B超和盆腔CT檢查也未提示病變。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸小息肉，做內(nèi)鏡下電凝治療。但左下腹痛逐漸加劇，須用消炎痛肛栓方可緩解。病程中無(wú)發(fā)熱、黃疸、腹瀉等。腫瘤標(biāo)記檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CA19-9明顯增高。于是，患者按左下腹痛原因待查收住入院，做進(jìn)一步檢查?；颊呒韧形鼰熓?0年，20支/d，飲酒史30年，每天半斤黃酒。入院時(shí)體格檢查：患者營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。心律65次/min，律齊。兩肺呼吸音清晰，腹軟，肝脾肋下未及。左下腹部壓痛，左下腹以及腹股溝未觸及包塊。腹部移動(dòng)性濁音陰性。肛門指檢無(wú)異常。

    方法

    上述2例患者入院后除了一般檢查以外，分別接受了CA19-9、CA242、CA125、CA15-3、CEA、AFP等腫瘤標(biāo)記（蛋白芯片）檢測(cè)以及腹部超聲、上腹部CT加胰腺薄層掃描、十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）等檢查。2例患者在明確診斷后轉(zhuǎn)至普外科，均行剖腹探查，采集胰腺病灶或轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)標(biāo)本，做病理檢查。

    結(jié)果

    病例1于9月18日在內(nèi)鏡下行電凝息肉切除。術(shù)后患者左下腹痛癥狀無(wú)明顯改善，于是作進(jìn)一步檢查。腫瘤標(biāo)志物（蛋白芯片）顯示CA19-9為417.84kU/L，CA242>200kU/L，CA125為108.23kU/L，CA15-3為101.98kU/L。腹部B超：胰腺體、尾部實(shí)質(zhì)性占位，大小約3.0cm×4.0cm，周圍淋巴結(jié)腫大。ERCP檢查發(fā)現(xiàn)主胰管在距十二指腸頭4.5cm處截然中斷，截面呈毛刺狀。結(jié)論為符合胰體部惡性腫瘤表現(xiàn)。CT（胰腺薄層掃描）顯示胰腺體部腫瘤占位?；颊咿D(zhuǎn)入外科，于10月7日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺體、尾部一浸潤(rùn)性腫塊，大小約9.0cm×8.0cm×7.0cm。腫塊與腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等處粘連、浸潤(rùn)。無(wú)法切除，關(guān)閉腹腔。胰腺腫塊術(shù)后病理報(bào)告為腺癌。

    病例2入院后腫瘤標(biāo)志物（蛋白芯片）檢測(cè)結(jié)果顯示，CA19-9:446.54kU/L;CA242:>200kU/L;CA125:114.04kU/L;AFP:37.15kU/L。腹部B超：肝臟多發(fā)性實(shí)質(zhì)性占位。胰腺CT薄層掃描顯示胰尾部腫瘤、肝內(nèi)多發(fā)占位以及脾門處淋巴結(jié)增大?；颊哂?月28日接受ERCP檢查，X線顯示主胰管頭體尾部正常顯影，尾部不規(guī)則狹窄中斷。ERCP提示符合胰腺尾部惡性腫瘤表現(xiàn)。10月7日轉(zhuǎn)入外科行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)胰腺體尾部一浸潤(rùn)性腫塊，約10.0cm×10.0cm×8.0cm。肝臟、盆腔、腸系膜根部、肝十二指腸韌帶、腹膜等處見(jiàn)多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。術(shù)后病理報(bào)告為腺癌。患者術(shù)后出現(xiàn)腹水、食欲不振、進(jìn)行性消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)于11月1日死亡。

    討論

    本文所列舉的2例胰腺癌患者反復(fù)就診，主訴為左下腹痛，這在胰腺癌患者是極為罕見(jiàn)的。一般來(lái)說(shuō)，盡管胰腺體、尾部的惡性腫瘤與胰頭癌的臨床表現(xiàn)有差異，但上腹痛是其共同的表現(xiàn)。絕大部分胰頭癌患者首先表現(xiàn)為阻塞性黃疸，這與走行經(jīng)過(guò)胰腺頭部的膽總管受壓有關(guān)。因此，出現(xiàn)黃疸的患者，其原發(fā)腫瘤可能還不大，侵襲、轉(zhuǎn)移的范圍也小，可能還有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。相比之下，胰體、尾部的惡性腫瘤的患者被發(fā)現(xiàn)之時(shí)，原發(fā)腫瘤往往已經(jīng)較大，侵襲、轉(zhuǎn)移的范圍較廣，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)極少。

    所以，如果象本文所見(jiàn)的患者臨床表現(xiàn)還如此不典型，反復(fù)就診，歷時(shí)3、4個(gè)月，確定診斷時(shí)病變擴(kuò)展、轉(zhuǎn)移程度和嚴(yán)重預(yù)后已在所難免?，F(xiàn)在還不能完全清楚2例胰腺癌患者的主訴何以突出表現(xiàn)為左下腹痛。手術(shù)所見(jiàn)的情況顯示，胰腺腫瘤本身及其浸潤(rùn)的范圍極為廣泛，其累及范圍的直徑都超過(guò)9cm。腹膜、肝臟、肝十二指腸韌帶、腸系膜根部以及盆腔膜等處見(jiàn)多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。腫瘤發(fā)展范圍如此之廣，除了疾病分期外，還主要與胰腺癌的惡性生物學(xué)行為特征有關(guān)。在人類消化系實(shí)體性惡性腫瘤中，胰腺癌的惡性程度可能是最高的。不少胰腺癌發(fā)病呈多克隆性，生長(zhǎng)發(fā)展快，浸潤(rùn)擴(kuò)散廣，種植轉(zhuǎn)移早。就本文2例患者手術(shù)所見(jiàn)，腹膜的種植轉(zhuǎn)移非常顯著。由于體位和重力的影響，下腹部的種植比較集中。有鑒于此，筆者推測(cè)患者的左下腹痛可能與之相關(guān)。

    回顧本文2例患者的診治過(guò)程，筆者認(rèn)為，即使這樣臨床表現(xiàn)如此不典型的胰腺體、尾部癌患者，總是有些線索具有提示診斷意義的。例如，他們的左下腹痛出現(xiàn)的時(shí)間都比較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性加重，一般的泌尿外科檢查結(jié)果和全結(jié)腸鏡檢查所發(fā)現(xiàn)的息肉不能解釋其腹痛；2例均有長(zhǎng)期的吸煙史，而吸煙又恰恰是胰腺癌發(fā)病比較確定的易感因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)吸煙對(duì)胰腺的致癌作用。尸檢可以在吸煙者見(jiàn)到胰腺導(dǎo)管細(xì)胞增生，細(xì)胞核不典型改變等。這些改變與吸煙的量呈正相關(guān)。據(jù)研究，煙草的N-硝胺經(jīng)肝臟膽汁分泌進(jìn)入膽道，再反流入胰管，顯現(xiàn)其致癌效應(yīng)。吸煙者胰腺癌幾乎均為胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌的道理可能就在于此。尤其需要指出的，本文病例1在近2年出現(xiàn)了所謂的“糖尿病”表現(xiàn)，患者又沒(méi)有糖尿病發(fā)病的易患因素如家族史、肥胖等。這些都有可能啟迪臨床醫(yī)生思維，去懷疑患者胰腺病變的可能。

    據(jù)報(bào)道，約20%～29%的胰腺癌患者在確診前生化檢查有糖尿病或糖耐量異常的表現(xiàn)。多數(shù)（>80%）發(fā)生在胰腺癌確診前1～5年之內(nèi)。新近發(fā)病的糖尿病患者，其第1年發(fā)現(xiàn)胰腺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度最高（3.5）。這表明糖代謝生化異?？赡苁且认侔┑囊粋€(gè)早期臨床表現(xiàn)。我國(guó)胰腺癌的發(fā)病率在迅速上升。在大城市，胰腺癌發(fā)病率已經(jīng)接近于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。胰腺癌的預(yù)后很差，即便在美國(guó)或日本，胰腺癌患者的五年生存率仍然低于5%。

    因此，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)高度重視胰腺癌患者的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，在注意胰腺癌的典型表現(xiàn)的同時(shí)，也要加強(qiáng)對(duì)那些腹部癥狀不典型、但卻有胰腺癌發(fā)病易感因素患者的警惕性，要認(rèn)真分析象本文中直腸、乙狀結(jié)腸息肉之類檢查結(jié)果的真實(shí)意義，不要滿足于某一表面簡(jiǎn)單的診斷，要拓開(kāi)對(duì)于那些似乎不能解釋的臨床表現(xiàn)的思維，要及時(shí)考慮動(dòng)用某些特殊手段，以進(jìn)一步明確胰腺有無(wú)占位。只有這樣，象本文列舉2例患者才有可能實(shí)現(xiàn)早期診斷和早期治療。