食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方案
一、 食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物治療：
1.用于降低門靜脈壓力：預(yù)防和治療胃食管靜脈出血的藥物可以分為以下幾類：
第一類是縮血管藥物如垂體加壓素、特利加壓素、生長抑素以及b-受體阻滯劑。其直接或間接地引起內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流降低門靜脈壓力；
第二類是血管擴(kuò)張劑如硝酸鹽類、哌唑嗪、可樂定等，通過擴(kuò)張肝內(nèi)和側(cè)枝血管，降低門靜脈阻力，還可通過刺激壓力感受器，反射性地收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈側(cè)支血流降低門靜脈壓力；
第三類藥物通過降低循環(huán)血容量達(dá)到降低門靜脈壓力作用。由于其降門靜脈壓力作用有限，故必須與上述兩類藥物合用，才能起到預(yù)防出血發(fā)生的作用。
2.控制急性出血：垂體后葉素（0.4U/min）加硝酸甘油（舌下或靜滴）；特利加壓素，首劑2mg，以后每隔4～６小時1mg靜脈注射；生長抑素（首劑250mg靜脈注射以后250mg/h滴注）或善得定（100mg靜脈注射以后20～50mg/h滴注）。
3.預(yù)防再出血：
（1）縮血管藥物：以普萘洛爾為代表。非選擇性b-阻滯劑引起內(nèi)臟小動脈收縮，引起門靜脈血流減少，從而降低門靜脈壓力。同時它對門靜脈側(cè)枝循環(huán)有特異性作用，可降低奇靜脈血流。
（2）擴(kuò)血管藥物：有機(jī)硝酸鹽：常用劑型有短效（硝酸甘油）或長效（5-單硝酸異山梨醇）。后者口服后通過形成一氧化氮和5-亞硝酸硫醇在平滑肌細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣濃度下降，引起平滑肌松弛。通過直接松弛門靜脈側(cè)支，降低門靜脈側(cè)支阻力；松弛肝血竇前纖維和竇隔的肌纖維，降低肝內(nèi)阻力；松弛動脈平滑肌，血壓下降，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，靜脈血匯集使心臟前負(fù)荷下降，刺激心肺壓力感受器，反射性地引起內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力。哌唑嗪：通過降低肝血管阻力或通過擴(kuò)張全身動脈，降低動脈壓，反射性引起內(nèi)臟血管收縮，降低內(nèi)臟動脈血流，從而降低門靜脈壓力。哌唑嗪可以增加肝血流量，提高肝臟清除靛青綠的能力，但有鈉潴留的副作用。其他：有a2受體激動劑可樂定，5羥色胺受體拮抗劑，凱他生和利坦生等。
（3）利尿劑：螺內(nèi)酯可以通過降低血容量，引起反射性內(nèi)臟血管收縮降低內(nèi)臟動脈血流而降低門靜脈壓力和奇靜脈血流。
（4）聯(lián)合用藥：血管擴(kuò)張劑與b-阻滯劑聯(lián)用可以增加獲得滿意血流動力學(xué)病人數(shù)量，從而增強(qiáng)對HVPG降低作用，常用的聯(lián)用方案為普萘洛爾和ISMN或普萘洛爾和哌唑嗪。但是使用b-阻滯劑有效者，聯(lián)合用藥不能進(jìn)一步降低HVPG，故聯(lián)合治療僅限于那些對b-阻滯劑無反應(yīng)的病人，也說明HVPG測定對指導(dǎo)用藥的重要性。
二、食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療
近年來的經(jīng)驗提示內(nèi)鏡下套扎（橡皮圈或尼龍線）加小劑量硬化劑的療效優(yōu)于單純使用硬化劑，而且副作用小。曲張靜脈在胃底的延伸部分是上消化道出血和再出血的好發(fā)部位，在此部位注射組織粘合劑，有助于急性出血的成功控制。然而胃靜脈曲張也可能是硬化劑注射的后遺癥之一。
三、食管胃底靜脈曲張破裂出血手術(shù)治療
1.肝移植：在國外已作為常規(guī)手段治療終末期肝硬化病人，其合并門靜脈高壓通過藥物及內(nèi)鏡治療仍有反復(fù)發(fā)作的胃食管靜脈曲張出血，移植后可使門靜脈壓力恢復(fù)正常。但在我國作為常規(guī)手段還有一定困難。
2.分流術(shù)：包括全門體靜脈分流（即門體分流、脾腎分流、腸腔分流和脾腔分流）部分性（限制性，即上述各種分流口限制在8mm以下）和選擇性減壓（選擇性遠(yuǎn)端脾－腎分流、冠狀靜脈－下腔、冠狀靜脈－左腎靜脈分流術(shù)）。分流手術(shù)后門靜脈壓力降低，從而可防止胃食管靜脈再次破裂出血。但分流后由于肝血供減少以及門體分流，故肝性腦病發(fā)病率明顯上升。選擇性遠(yuǎn)端脾腎分流（DSRS）可選擇性地降低脾腎區(qū)的壓力，且保留了脾臟，并保持腸系膜上靜脈的肝灌注血流。肝性腦病發(fā)生率低于其他分流手術(shù)。
3.斷流術(shù)：通過手術(shù)阻斷門靜脈與體靜脈之間的循環(huán)，以達(dá)到治療出血目的。包括：經(jīng)胸食道下端曲張靜脈縫扎術(shù)，經(jīng)腹胃底曲張靜脈冠狀靜脈縫扎術(shù)，胃底賁門周圍血管阻斷術(shù)，食道下端橫斷術(shù)，直視下胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。與分流術(shù)相比，斷流術(shù)操作簡單易行，由于不降低門靜脈壓力，可保證肝臟的門靜脈血供不易出現(xiàn)術(shù)后肝損及肝性腦病，但是術(shù)后再出血發(fā)生率較高。此方法在***及我國應(yīng)用較多。
四、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流
TIPS是80年代末發(fā)展起來的一種介入放射學(xué)技術(shù)。已經(jīng)廣泛用于防止門靜脈高壓及其并發(fā)癥。目前關(guān)于TIPS的適應(yīng)癥較為一致的意見是：肝移植病人在等待供體期間發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)內(nèi)鏡下注射硬化劑無效者；食管胃底靜脈反復(fù)出血，經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效以及由于胃十二指腸靜脈曲張、回腸或結(jié)腸道口附近靜脈曲張引起的出血，又不宜進(jìn)行外科分流者；外科分流術(shù)后通道阻塞者；手術(shù)風(fēng)險極大的急診胃食管靜脈曲張破裂大出血。禁忌證是：凝血功能異常，經(jīng)內(nèi)科治療難以糾正者；肝功衰竭、肝性腦?。恍?、肺、腎功能衰竭；感染、敗血癥；大量腹水。
五、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療方法的選擇原則
在胃食管靜脈急性出血時，控制出血的第一線療法仍是藥物，應(yīng)選用垂體后葉素聯(lián)用硝酸甘油或生長抑素及同類藥，在急性出血停止，病人情況穩(wěn)定時（一般12～24小時）應(yīng)作急診內(nèi)鏡明確診斷，了解靜脈曲張程度、部位。B超了解門靜脈高壓狀況以及臨床化驗了解肝功能情況，再根據(jù)這些情況決定對病人采用哪種方法減少治療危險性，并達(dá)到最佳療效。在內(nèi)鏡診斷同時，如僅有嚴(yán)重的食道靜脈曲張，又無活動性出血可用圈套，如仍有活動性出血，則注射硬化劑，如為胃底靜脈出血應(yīng)注射組織粘合劑。一旦內(nèi)鏡治療失敗或為胃底靜脈曲張出血，可根據(jù)患者肝功能情況決定手術(shù)還是TIPS進(jìn)行急診減壓。對于預(yù)防再出血第一線治療仍為內(nèi)鏡治療和藥物治療，前者宜用于僅有食管靜脈曲張，后者則可用于胃食管靜脈曲張。如上述治療失敗，無手術(shù)禁忌證者可行外科分流或斷流，不能手術(shù)者可考慮TIPS。國外，終末期肝硬化患者反復(fù)出血可考慮肝移植。
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