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    早期檢測(cè)發(fā)現(xiàn)是降低癌癥死亡率的最好辦法。最近一項(xiàng)發(fā)表在《Gut》雜志上的新研究，在高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)癥狀個(gè)體中開(kāi)展，對(duì)超聲內(nèi)鏡（EUS）和磁共振（MRI）進(jìn)行了頭對(duì)頭的比較。研究發(fā)現(xiàn)利用多種技術(shù)篩查胰腺癌是最好的方法，整理如下：

    根據(jù)預(yù)測(cè)，到2030年胰腺癌會(huì)成為第二大引起死亡的原因。胰腺癌之所以預(yù)后很差，主要原因是大多數(shù)患者確診為胰腺癌時(shí)已經(jīng)到晚期。與之形成鮮明對(duì)比的是，其他類型的癌癥通過(guò)早期篩查發(fā)現(xiàn)，降低了死亡率。能夠有力說(shuō)明早期篩查發(fā)現(xiàn)癌癥能夠每年救活很多人生命的就是通過(guò)結(jié)腸鏡篩查結(jié)直腸癌的例子，由于利用結(jié)腸鏡早期篩查結(jié)直腸癌，美國(guó)結(jié)直腸癌的死亡率近年來(lái)有明顯下降。因此，降低胰腺癌的最佳希望之一就是通過(guò)提高早期篩查來(lái)改善可治愈胰腺癌的敏感性和特異性。

    Harinck和同事們?cè)凇禛ut》雜志上新發(fā)表一篇研究文章，為隨機(jī)篩查高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體檢出早期可治愈的胰腺腫瘤邁出了至關(guān)重要的一步。作者們報(bào)告了荷蘭的一個(gè)研究小組在國(guó)內(nèi)進(jìn)行一項(xiàng)篩查高風(fēng)險(xiǎn)胰腺癌個(gè)體多中心研究，方法是使用超聲內(nèi)鏡（EUS）和磁共振（MRI）對(duì)139例高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)癥狀的個(gè)體進(jìn)行篩查。一半的患者之所以有胰腺癌高風(fēng)險(xiǎn)是因?yàn)樗麄償y帶胰腺癌易感性基因（如BRCA1,BRCA2,P16,STK11），另外一半的患者是因?yàn)樗麄冇泻軓?qiáng)的胰腺癌家族史。本試驗(yàn)的設(shè)計(jì)有很多的突出的優(yōu)點(diǎn)。第一，多中心的協(xié)作使得Harinck和其同事們能夠招募到大量的患者，提高了本試驗(yàn)的有效性和影響力。第二，對(duì)139例患者均進(jìn)行了2種影像檢查（EUS和MRI），使得能夠?qū)@2種技術(shù)進(jìn)行頭對(duì)頭的比較。唯一的局限性就是進(jìn)行篩查的EUS設(shè)備會(huì)有所差別。雖然這在一定程度上反映了真實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐，但是EUS與MRI對(duì)囊性病變篩查結(jié)果的不一致性（MRI有更好的篩查率）很可能（至少在一定程度上）是因?yàn)槭褂昧松刃螔呙璩晝?nèi)鏡，而非線陣式超聲內(nèi)鏡。所以這篇文章和發(fā)表在今年的1個(gè)美國(guó)隨機(jī)交叉試驗(yàn)研究結(jié)果都強(qiáng)調(diào)線陣式超聲內(nèi)鏡對(duì)最優(yōu)篩查胰腺病變的重要性。

    在139例被篩查的無(wú)癥狀的受試者中，基線篩查發(fā)現(xiàn)9例（6%）至少有1個(gè)臨床相關(guān)的胰腺病變（利用符合Sendai修訂版切除或隨訪的標(biāo)準(zhǔn)定義實(shí)性病變或囊性病變）。在基線發(fā)現(xiàn)的臨床相關(guān)的病變包括2個(gè)實(shí)性病變（其中1個(gè)是淋巴結(jié)合邊界均為陰性的胰腺癌）和9個(gè)囊性病變（≥10mm）。有趣的是，EUS和MRI相互補(bǔ)充，相比之下，EUS發(fā)現(xiàn)小的實(shí)性病變較好，而MRI發(fā)現(xiàn)囊性病變效果較好。值得注意的是，139例受試者中有135例12個(gè)月后接受了第2次篩查，在這次篩查中在8名（6%）受試者中發(fā)現(xiàn)了12個(gè)臨床相關(guān)的病變。不幸的是，基線篩查發(fā)現(xiàn)的胰腺癌已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。綜合考慮，這些發(fā)現(xiàn)提示我們?cè)跓o(wú)癥狀患者中進(jìn)行篩查的重要性，EUS和MRI聯(lián)合應(yīng)用具有比較高的價(jià)值，在他們的基線研究中后有必要繼續(xù)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者繼續(xù)進(jìn)行篩查。

    這項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)了對(duì)無(wú)癥狀受試者進(jìn)行癌癥篩查的缺點(diǎn)。除了發(fā)現(xiàn)臨床相關(guān)的病變，還發(fā)現(xiàn)了大量的非重要的臨床病變。一共在27%的篩查受試者中發(fā)現(xiàn)了非重要的臨床胰腺病變，如此之高的胰腺病變發(fā)現(xiàn)率剛好與美國(guó)的一個(gè)多中心篩查研究結(jié)果相符合，此研究結(jié)果顯示了通常的胰腺病變發(fā)現(xiàn)率（42%）。在Harinck等人的研究中，發(fā)現(xiàn)的病變包括58個(gè)囊性<10mm,9個(gè)胰導(dǎo)管擴(kuò)張，8個(gè)未知明顯的低回聲區(qū)域和2個(gè)未知明顯的低信號(hào)區(qū)域。另外，在基線發(fā)現(xiàn)的2個(gè)實(shí)性病變中的其中1個(gè)切除后發(fā)現(xiàn)是上皮內(nèi)瘤變，按照作者的標(biāo)準(zhǔn)，這不是一個(gè)“成功”,回過(guò)頭重新思考一下，可能沒(méi)必要對(duì)其進(jìn)行手術(shù)切除。與對(duì)無(wú)癥狀的女性進(jìn)行鉬靶檢查篩查乳腺癌類似，對(duì)無(wú)癥狀的個(gè)體進(jìn)行胰腺癌柴查可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度的診斷，在一些病例中，可能會(huì)過(guò)度治療。

    “……這些發(fā)現(xiàn)提示在無(wú)癥狀患者中發(fā)現(xiàn)重要臨床病變的可能……”

    作者們提出聯(lián)合篩查技術(shù)可能會(huì)引起過(guò)度診斷的問(wèn)題。沒(méi)有單個(gè)的檢查能夠提供足以篩查胰腺癌所需的敏感性和特異性。因此，篩查無(wú)癥狀高風(fēng)險(xiǎn)胰腺癌的個(gè)體最好的方法，很可能是臨床發(fā)現(xiàn)與循證醫(yī)學(xué)的結(jié)合，如詳細(xì)的家族史和最佳的影像結(jié)果、新的血液分子分析、胰液和胰腺囊腫液體（圖1）。分子生物學(xué)分析可以用于發(fā)現(xiàn)胰腺癌釋放的循環(huán)腫瘤DNA、胰腺導(dǎo)管內(nèi)**狀黏液腫瘤流出和內(nèi)鏡收集的囊性病變胰液中的突變DNA.

    圖1 利用多種方法診斷早期胰腺癌

    雖然Harinck和同事們提供了組合篩查方法比單一方法可以篩查出更多胰腺病變的證據(jù)，但是篩查的價(jià)值最終取決于篩查價(jià)值（如拯救生命）與篩查代價(jià)（包括非必要干預(yù)的并發(fā)癥）之間的平衡。我們期待臨床研究的發(fā)展能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)胰腺癌人群進(jìn)行更有效的診斷治療。

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    編譯自：A step closer to screening for curable pancreatic cancer?NATURE REVIEWS | GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY VOLUME 12,AUGUST 2015