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    之前小編發(fā)布了 BMJ:晚終期疾病患者慢性呼吸困難的管理（上），今天是呼吸困難的管理方法。

    呼吸困難的管理方法？

    呼吸困難的干預(yù)措施包括：心理社會支持和輔助行走；基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的優(yōu)化治療；共存癥狀的緩解，如導(dǎo)致呼吸困難的疼痛；直接針對去適應(yīng)作用和感覺呼吸困難的治療。

    應(yīng)用肺康復(fù)治療呼吸困難，特別是針對慢阻肺患者，需要I級證據(jù)。晚期患者需要全身低劑量緩釋**類藥物治療呼吸困難，同樣需要I級證據(jù)。

    由于前后矛盾或缺少臨床受益的證據(jù)，所以不推薦苯二氮卓類用于治療呼吸困難，并且沒有嚴(yán)重低氧血癥時不推薦補充氧氣。

    對癥治療不足仍然是呼吸困難治療過程中的一個重要問題。以人口為基礎(chǔ)的癌癥患者的研究顯示，在臨終前的最后六個月，9%的患者不得不去急診，最后兩周內(nèi)，5%的患者不得不去急診。主要原因包括疼痛、不適、惡心、便秘、和呼吸困難，適當(dāng)?shù)膶ΠY治療和隨訪可以避免這些原因。

    呼吸困難的管理應(yīng)該著重于患者、家屬和看護的愿望、期望、恐懼和擔(dān)憂?；颊呖赡軙P(guān)注藥物的副作用，成癮性，耐受性和走向死亡的恐懼。一種方法是開發(fā)一種治療模式，該模式可以盡可能的解決根本原因同時對癥治療。如果呼吸困難的原因尚不清楚，患者又相當(dāng)痛苦，或治療不足，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院治療（包括姑息治療）難治性呼吸困難有哪些非藥物干預(yù)措施？

    肺康復(fù)

    強有力證據(jù)表明，對于有癥狀的心肺受損患者，肺康復(fù)能夠減少呼吸困難，提高運動能力，改善患者的生活質(zhì)量。

    一項包含12個研究（共323例受試者）的Cochrane分析表明，與常規(guī)治療相比，肺康復(fù)能夠有效改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷中的呼吸困難指標(biāo)，結(jié)果具有臨床意義。研究中，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受試者最低限度為在平路急走或爬緩坡時出現(xiàn)呼吸困難的患者。

    大部分證據(jù)來自慢阻肺的有關(guān)研究，也有一些有利的證據(jù)來自間質(zhì)性肺疾病和癌癥患者的研究。多學(xué)科康復(fù)至少6周，包括耐力和力量訓(xùn)練，改善呼吸技巧，戒煙，基礎(chǔ)疾病優(yōu)化治療和營養(yǎng)和心理社會支持。共患病穩(wěn)定的患者應(yīng)用肺康復(fù)是有益并安全的，包括心血管疾病和呼吸衰竭。

    肺康復(fù)治療的長期療效和如何改善適用于晚期疾病患者病情的康復(fù)方案的可接受性和可行性，需要真實臨床環(huán)境下的數(shù)據(jù)來驗證。

    多科學(xué)支持服務(wù)

    近期一項單盲隨機研究，納入了105例連續(xù)晚期患者（慢阻肺占54%,癌癥占20%,間質(zhì)性肺疾病占18%），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過多學(xué)科支持服務(wù)改善了患者的呼吸困難，包括呼吸醫(yī)學(xué)，物理治療，職業(yè)治療和姑息治療。

    研究顯示，與常規(guī)治療相比，受試者治療六周后在其慢性呼吸病問卷所涉及的范圍內(nèi)，平均差異為0.58,此差異對于患者有重要的臨床意義。有趣的是，多學(xué)科干預(yù)還與改善患者的生存率有關(guān)。

    無創(chuàng)通氣

    一項納入200例晚期實性肺癌和急性呼吸衰竭患者的研究顯示，與氧療和使用**治療相比，無創(chuàng)通氣治療與呼吸困難降低相關(guān)；Borg呼吸困難量表平均降低了0.58分（95%置信區(qū)間0.23-0.92）。無創(chuàng)通氣可改善由慢阻肺導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的呼吸困難。在設(shè)定姑息治療時，無創(chuàng)通氣應(yīng)僅用于對此治療耐受性良好和通過無創(chuàng)通氣可改善癥狀的患者；還需對無創(chuàng)通氣進行進一步的療效和可行性研究。

    其它非藥物干預(yù)

    一項非藥物干預(yù)緩解呼吸困難的Cochrane分析顯示，中度證據(jù)支持按需使用步行輔助工具（如，助行器，輪式行走架等）可緩解呼吸困難。也有證據(jù)支持使用胸壁振動技術(shù)和神經(jīng)肌肉電**技術(shù)，但這兩種裝置可能在臨床中使用受限。

    吹向患者口鼻的手持風(fēng)扇也可能會緩解呼吸困難，并在某些固定患者中進行嘗試使用。雖然風(fēng)扇治療呼吸困難的效果尚在研究，但這種方法成本較低，且目前尚未報道其存在副作用。

    難治性呼吸困難的藥物？

    **類藥物

    緩解慢性難治性呼吸困難的首選治療方法是全身（口服或胃腸外）使用**類藥物（I級證據(jù)）。**類緩解呼吸困難的療效似乎主要是通過降低神經(jīng)中樞對呼吸機的需求，并改變患者對于呼吸困難的感知而發(fā)揮作用的。

    一項納入9項小型、隨機性研究（116例患者）和有足夠證明力的交叉研究（48例門診患者）的meta分析顯示，全身使用**類藥物可評價降低呼吸困難癥狀約20%（較基線處）?；谀壳白C據(jù)，不推薦使用霧化**類藥物。

    使用**類藥物的患者類型？

    研究納入的人群主要是重度慢阻肺患者（也有少量限制性肺疾病，癌癥，或心力衰竭）的研究顯示，和雖已經(jīng)進行優(yōu)化治療，但其在休息或從事最小的日?；顒訒r，仍存在呼吸困難的患者。

    一項薈萃分析顯示，獲益于**類藥物的人群是身體強健的年輕患者和重度呼吸困難患者。

    嚴(yán)重慢性心臟衰竭患者的數(shù)具有限，但此類治療的獲益證據(jù)因受試者潛在疾病類型的不同而異。

    **類藥物治療慢性呼吸困難時應(yīng)使用的劑量？

    一項針對口服**類藥物劑量滴定的觀察性研究顯示，83例患者中64%的患者呼吸困難癥狀減輕。這些患者中，70%的患者對規(guī)律性每日使用10毫克的緩釋**制劑產(chǎn)生應(yīng)答，超過90%的患者對每日20毫克，或其應(yīng)用更頻繁時產(chǎn)生應(yīng)答。每次劑量遞增后，**類藥物療效似乎會在1周內(nèi)有所增加。3個月后，53%的患者持續(xù)獲益于**類藥物，無需增加劑量。

    重要的是，規(guī)律性、低劑量緩釋**類藥物似乎可安全用于晚終期疾病患者。副作用主要是剛開始使用**類藥物出現(xiàn)的惡心，也會出現(xiàn)便秘。低劑量緩釋**類藥物的研究中，未出現(xiàn)**類呼吸抑制，或其他導(dǎo)致患者住院乃至死亡的嚴(yán)重不良反應(yīng)的報告。

    近期一項對與慢阻肺相關(guān)的慢性呼吸衰竭患者的大型觀察性研究顯示，低劑量**類藥物與入院或死亡風(fēng)險增加無關(guān)。**類藥物治療輕癥疾病呼吸困難的長期療效和臨床獲益仍需進一步研究。

    **類藥物的初始治療和實踐管理？

    **類藥物治療慢性呼吸困難的方法類似于其治療疼痛的方法?，F(xiàn)有證據(jù)表明，患者規(guī)律性使用緩釋**類藥物，其起始劑量與每日口服10毫克**的劑量相當(dāng)，并且此后逐漸增加劑量，最好每周進行優(yōu)化以平衡獲益和不良反應(yīng)。所有患者應(yīng)使用便秘的預(yù)防和治療措施。

    氧療

    氧療被希冀緩解患者的呼吸困難，但支持其療效的證據(jù)并不一致。目前尚無關(guān)于氧療對于靜息狀態(tài)下，存在嚴(yán)重低氧血癥（動脈氧分壓<7.4 kPa）的呼吸困難患者治療效果的研究，并且一項納入239例輕度或無低氧血癥患者的大型、雙盲、隨機研究顯示，與吸入空氣相比較，氧療不能改變患者的呼吸困難。此外，氧療的費用較高，可能會給一些患者帶來不必要的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

    近期一項交叉研究顯示，氧療并不能緩解處于生命最后幾天，或最后幾小時內(nèi)患者的呼吸困難，并且研究者總結(jié)稱，大多臨近死亡的患者似乎并不能獲益于氧療。

    其它藥物

    苯二氮卓類藥物

    雖然苯二氮卓類藥物經(jīng)常使用，并可能緩解焦慮，但最近一項納入了七個研究（共涉及200例患者）的Cochrane薈萃分析發(fā)現(xiàn)，該類藥物并不能緩解呼吸困難，反而會增加其嗜睡風(fēng)險。但研究存在異質(zhì)性，且樣本較小。

    抗抑郁藥

    目前對抗抑郁藥減少呼吸困難的證據(jù)缺乏一致性。

    生理鹽水

    納入40例慢阻肺急性加重受試者的隨機單盲研究顯示，與安慰劑相比，霧化等滲鹽水對緩解呼吸困難無一致性。

    **

    探索性的研究顯示，吸入性**對緩解呼吸困難的療效結(jié)果存在矛盾性。仍需大型臨床研究證實療效。