BMJ：晚終期疾病患者慢性呼吸困難的管理（上）
呼吸困難是呼吸時(shí)出現(xiàn)的一種不適感，是全球人群活動(dòng)能力受損的主要原因，也是社區(qū)老年人和晚終期疾病患者的常見癥狀。近期發(fā)表于《BMJ》雜志上的一篇文章綜述了晚終期疾病患者慢性呼吸困難的管理。小編整理如下：
正確評(píng)估和治療呼吸困難對(duì)改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。更重要的是，雖然對(duì)患者進(jìn)行了針對(duì)性治療，但其仍存在持續(xù)性呼吸困難。
本文主要闡述疾病晚期或末期患者難治性呼吸困難的管理，難治性呼吸困難定義為在慢性疾病的晚期或終末期，已經(jīng)對(duì)患者潛在的疾病進(jìn)行了最佳治療，但在其休息或進(jìn)行有限活動(dòng)時(shí)仍持續(xù)存在呼吸困難。
什么是呼吸困難？
美國(guó)胸科學(xué)會(huì)定義呼吸困難為“某種包括不同強(qiáng)度、不同性質(zhì)的呼吸不適感的主觀體驗(yàn)”.根據(jù)目前的神經(jīng)生理學(xué)模型，呼吸困難是患者對(duì)于呼吸所用驅(qū)動(dòng)力（呼吸需要）與實(shí)際完成通氣量（呼吸能力）不匹配的一種感覺。重要的是，呼吸困難是一種感覺，而不是一個(gè)生理變量。
呼吸困難的存在和嚴(yán)重程度無法通過血氧飽和度，呼吸頻率和第一秒用力呼吸容積等指標(biāo)完全預(yù)測(cè)。
有的患者呼吸頻率正常但可能患有嚴(yán)重的呼吸困難，異常痛苦，也有嚴(yán)重呼吸功能不全的患者可能無呼吸困難癥狀。所以應(yīng)詢問患者的癥狀。
呼吸困難在晚終期疾病患者中的普遍性？
慢性呼吸困難，通常是指持續(xù)時(shí)間超過4-8周的呼吸困難，在社區(qū)中發(fā)生率很高；尤其是終末期疾病患者，慢性呼吸困難通常會(huì)加快他們的死亡。
南澳大利亞的一項(xiàng)研究顯示， 9%的人口和17%的65歲以上人口都存在呼吸困難。挪威一項(xiàng)類似的研究顯示，13%的總?cè)丝诖嬖诤粑щy，其中5%為重度呼吸困難。美國(guó)5家三級(jí)醫(yī)院內(nèi)的1556例患者中大約50%有呼吸困難。一項(xiàng)針對(duì)晚終期疾病患者的綜述顯示，呼吸困難在各種疾病患者中的發(fā)生率都很高：在癌癥患者中的發(fā)生率為16-77%;在慢性心力衰竭患者中的發(fā)生率為18-88%,在腎臟疾病患者中的發(fā)生率為11-82%;在慢阻肺患者中的發(fā)生率尤其高，達(dá)到了56-98%.
一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在患者生命的最后3個(gè)月里，5862例接受專業(yè)姑息性治療患者的呼吸困難發(fā)生率從50%增加到了65%.
癌癥患者較非惡性疾病患者出現(xiàn)呼吸困難的比例更少，但癌癥患者臨終前出現(xiàn)呼吸困難增加的比例會(huì)增加，非惡性疾病患者的呼吸困難癥狀通常更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，通常持續(xù)多年。
雖然接受了專業(yè)性姑息治療，但仍有26%的患者在生命的最后三個(gè)月內(nèi)存在嚴(yán)重的呼吸困難。由于晚終期疾病患者的臨床進(jìn)展高變異性，因此，需要對(duì)這類患者進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)。
呼吸困難的影響？
患者及其看護(hù)都認(rèn)為呼吸困難是一種令人痛苦的癥狀。為減少呼吸困難，很多患者需限制其體力活動(dòng)。
一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，呼吸困難與患者久坐不動(dòng)的生活方式，身體失調(diào)（身體素質(zhì)下降），焦慮和抑郁增加，生活質(zhì)量受損，瀕死狀態(tài)下喪失生存意志，住院可能性的增加，以及患者更早死亡等相關(guān)。癥狀互相影響，循環(huán)發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致呼吸困難惡化。例如，呼吸困難可以造成患者焦慮，反過來焦慮又加重了呼吸困難。
呼吸困難的衡量？
評(píng)定呼吸困難程度的理想方法是患者的自我報(bào)告。最近一項(xiàng)橫斷面研究顯示，肺癌患者和醫(yī)生對(duì)患者呼吸困難程度的評(píng)定一致率僅為45%.很多方法可以用來評(píng)定呼吸困難的不同方面，如強(qiáng)度，不愉悅度，和功能影響。
患者應(yīng)使用簡(jiǎn)單的工具來評(píng)定其呼吸困難的嚴(yán)重程度，如數(shù)值評(píng)定量表。根據(jù)臨床情況，可要求患者通過現(xiàn)在的呼吸困難嚴(yán)重程度或過去12小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)的平均呼吸困難嚴(yán)重程度來評(píng)定。
數(shù)值評(píng)定量表可以有效的可靠的評(píng)定個(gè)體呼吸困難變化，包括11個(gè)等級(jí)，從0（無呼吸困難）到10（最嚴(yán)重的呼吸困難）。評(píng)定患者呼吸困難隨時(shí)間的變化和對(duì)治療的反應(yīng)，必須使用同一評(píng)定工具。
近期一項(xiàng)針對(duì)**類藥物治療慢性呼吸困難相關(guān)研究的薈萃分析顯示，數(shù)值評(píng)定量表中1分的差異，即認(rèn)定為分值變化具有臨床意義。
對(duì)于無法進(jìn)行自我評(píng)定的危重患者，其呼吸困難的嚴(yán)重程度，可采用已驗(yàn)證的呼吸窘迫觀察量表來進(jìn)行評(píng)定。該量表包括八項(xiàng)觀察者評(píng)定的臨床變量。
呼吸困難的評(píng)估？
呼吸困難可能是一種疾病的首發(fā)癥狀，也可能代表已有疾病的惡化。
評(píng)估呼吸困難應(yīng)確定找出了導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生并可以進(jìn)行治療的所有原因， 可根據(jù)病史，也可以進(jìn)行體格檢查和基本的測(cè)試。
呼吸困難的評(píng)估程度主要受以下因素的影響，包括患者的意愿，患者檢查和隨后干預(yù)治療的預(yù)期受益/危害比和疾病的分期。
一項(xiàng)納入129例受試者的研究，選取60歲及以上的老年患者進(jìn)行初級(jí)治療，研究發(fā)現(xiàn)慢性呼吸困難主要與呼吸系統(tǒng)疾?。?3%），心臟?。?1%），肥胖（16%）和功能失調(diào)（4%）相關(guān)。
鑒別診斷包括哮喘，慢阻肺，間質(zhì)性肺疾病，心力衰竭，缺血性心臟病，貧血，慢性肺栓塞，胸腔積液，肥胖，和神經(jīng)肌肉疾病。任何晚期疾病患者的呼吸困難都會(huì)隨著惡病質(zhì)加重而惡化。
一項(xiàng)研究顯示，依靠完整的病史和體格檢查正確識(shí)別出了55%的不明原因呼吸困難的確切病因。
反應(yīng)有胸悶的患者，提示其可能為哮喘所致的支氣管痙攣。伴隨平臥而加重的呼吸困難（端坐呼吸）無特異性，在心力衰竭，COPD,肥胖，以及神經(jīng)和肌肉疾病患者中均可出現(xiàn)。
采用結(jié)構(gòu)化診斷算法可以明確大多呼吸困難患者的根本病因，結(jié)構(gòu)化診斷算法包括基本的實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖，胸片，肺功能，以及根據(jù)提示所需要的其他檢查。
至少20%的患者有多個(gè)病因?qū)е潞粑щy。如果慢性呼吸困難的病因尚不清楚，或有嚴(yán)重的呼吸窘迫或并發(fā)癥，應(yīng)盡早考慮轉(zhuǎn)至心臟病，肺病或呼吸困難門診就診。
本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章，版權(quán)歸作者與本站共同所有，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。
本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來源和作者，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們
聯(lián)系z(mì)lzs@120.net，我們將立即進(jìn)行刪除處理
