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2014年12月5——7日,第3屆中國國際繼續(xù)醫(yī)學教育大會暨第十五屆消化及內(nèi)鏡年度學術(shù)會議在中國人民**總醫(yī)院國際會議中心第一會議廳隆重召開。來自北京大學第三醫(yī)院的周麗雅教授,對“中國幽門螺桿菌根除現(xiàn)狀——個體化治療研究”進行了報告。
一、了解幽門螺桿菌感染的發(fā)展
2、幽門螺桿菌感染與胃癌的關(guān)系
3、中國是幽門螺桿菌感染的高發(fā)區(qū),H.pylori發(fā)病率為58.07%,其中以年齡-標準化的胃癌發(fā)病率(每100000人)分別為:男性41.4;女性19.2.
二、H.pylori的根除現(xiàn)狀
1、目的:根除H.pylori的目的是治愈消化性潰瘍,降低終生胃癌風險。
2、現(xiàn)狀:從上世紀90年代到現(xiàn)在,H.pylori的根除率是逐漸降低的。全球大部分研究顯示,標準三聯(lián)方案H.pylori根除率明顯下降,不再適合作為經(jīng)驗性一線根除治療而反泛使用。
我們國家的目前H.pylori根除率現(xiàn)狀,在十一五研究中可以看到,標準三聯(lián)療法(10天;埃索美拉唑20mg,bid+阿莫西林1.0g,bid+克拉霉素0.5g,bid)約70%(ITT分析:66.4%;PP分析:72.7%)。在國際共識中,H.pylori根除率降低主要是克拉霉素耐藥,而我們國家是克拉霉素高耐藥地區(qū)。
在Masstricht IV共識中,對于H.pylori感染初治患者,在克拉霉素耐藥率低(<15%——20%)地區(qū),使用標準三聯(lián)或經(jīng)典四聯(lián)方案;在克拉霉素耐藥率高(>15——20%)地區(qū)使用經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案(PPI標準劑量,bid+四環(huán)素0.5,bid+甲硝唑0.4,bid+鉍劑標準劑量,qid),序貫方案(PPI標準劑量,bid,10天+阿莫西林1.0,bid,前5天+克拉霉素0.5,bid,后5天+甲硝唑0.5,bid,后5天),以及伴同方案(PPI標準劑量,bid,10天+阿莫西林1.0,bid,10天+克拉霉素0.5,bid,10天+甲硝唑0.5,bid,10天)。
我們國家的2012年中國第四次螺桿菌感染處理共識報告中也提到,鉍劑+PPI+兩種抗生素的組合,這種含鉍劑四聯(lián)方案抗生素組合可作為一種一線或者二線治療方案。而不同的抗生素組合,由于國家幅員遼闊,不同地區(qū)的經(jīng)濟狀況不同,所以選擇不同的抗生素組合。
序貫方案在我們國家推出的效率如何那?這種方案在國外的效果不錯,而在我們國家根除率約70%(ITT分析:72.1%;PP分析:76.5%),和三聯(lián)方案差不多。造成這種現(xiàn)象的主要原因是,克拉霉素和甲硝唑耐藥,尤其是雙耐藥。目前,我們國家的H.pylori耐藥形勢,在十一五期間的一項研究涵蓋北京,上海,武漢,廣州,共600例Hp菌株耐藥率分析,研究顯示總體耐藥率很高且呈現(xiàn)多重耐藥,而不同地區(qū)的抗生素耐藥率無明顯差異。也就是說耐藥率是普遍存在的。
時隔4——5年,一項由北京大學第三醫(yī)院進行的1321例Hp菌株耐藥率分析顯示,克拉霉素、左氧氟沙星的耐藥率明顯增加,多重耐藥菌株明顯增多。世界H.pylori耐藥形勢如下圖所示。從圖上可以看出主要耐藥率的是在我們亞洲國家,因為我們感染率高,耐藥率也高。
3、影響H.pylori根除療效的因素
影響H.pylori根除療效的因素有三個方面:宿主,H.pylori,和抗生素。宿主包括CYP2C19基因多態(tài)性,依從性,吸煙,病種;H.pylori有對抗生素的耐藥性,細菌毒力,細菌數(shù)量;抗生素會受藥代學、藥動學、藥物基因組學等優(yōu)化的藥物劑量、服用頻率、療程、組合方案等。其中,CYP2C19基因多樣性會明顯影響PPI代謝水平及抑酸效果,對H.pylori根除療效產(chǎn)生一定影響。有研究表明,充分地抑制胃酸可提***.pylori根除率約8——12%.此外,不同人種的CYP2C19代謝型是有差異的,亞洲人群中的CYP2C19慢代謝型明顯高于歐美人群,也就是增加PPI劑量(圖示PPI在H.pylori根除治療當中的作用機制)我們的H.pylori根除率沒有歐美人群高。
來自2014年DDW上的一項研究報告顯示,H.pylori根除成功率與抑酸程度相關(guān)。綜述以上內(nèi)容,個體化治療H.pylori感染是我們的策略,H.pylori根除率下降是由于克拉霉素耐藥增加和治療期間抑酸不足引起的。
三、我國H.pylori根除治療方法的改進研究——個體化治療
由國家十二五支撐計劃課題(2012BAI06B02)支助的,一項個體化方案,鉍劑四聯(lián)方案和伴同方案在我國幽門螺桿菌感染初治患者中的對照研究,在全國展開也是一項國際研究。該項研究的主要目的是比較個體化方案、鉍劑四聯(lián)方案、伴同方案的根除率;次要目的是比較三種方案的安全性和依從性,評價影響根除療效的危險因素。研究設(shè)計如下圖所示。結(jié)果顯示個體化治療明顯優(yōu)于伴同方案和四聯(lián)方案。
因此,綜上所述,目前中國H.pylori耐藥和根除治療形勢嚴峻,一線經(jīng)驗性治療方案根除療效普遍存在70%左右。初始失敗患者的治療常常面臨困難。二線個體化治療有效提高根除率,簡化治療過程,避免誘發(fā)耐藥,是提高療效的重要手段。
四、展望
為了使個體化方法能夠在臨床廣泛開展,需要建立一種簡便、快速、準確、實用、能夠提供個體化多重信息的H.pylori感染診斷方法,目前一次性快速檢測方法的建立即將完成。周教授最后表示到,希望很快能通過個體化診斷達到幽門螺桿菌感染的個體化治療。
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