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    房顫是最常見的心律失常，房顫的主要危害是相關(guān)卒中帶來的高致殘率和高死亡率。2010年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的房顫治療指南首次將房顫抗栓治療擺在三大治療方案之首。近日，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（AAN）制定了非瓣膜病房顫患者（NVAF）卒中預(yù)防新指南，已獲世界卒中組織（WSO）認(rèn)可，并于今年2月發(fā)表在《Neurology》雜志上。新指南首席撰稿人、國際神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟主席Antonio Culebras教授指出，新指南強(qiáng)調(diào)基于醫(yī)師判斷上的臨床建議，并對新型口服抗凝藥物、特殊人群抗凝等臨床熱點(diǎn)和難點(diǎn)作出“嚴(yán)謹(jǐn)、全面、易懂”的說明，同時(shí)對各臨床問題給出不同級別的推薦：A級-非常強(qiáng)烈推薦；B級-強(qiáng)烈推薦；C級-輕度推薦，以作為臨床醫(yī)師的參考。
 

    新發(fā)不明原因卒中的患者院外接受心律監(jiān)測管理（非置入器械）有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性NVAF.部分NVAF患者不伴有房顫相關(guān)臨床癥狀，因此連續(xù)或自動監(jiān)測較患者觸發(fā)記錄更能提高房顫檢出率。而既往研究證實(shí)，陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。因此，新指南的一大亮點(diǎn)在于重視隱匿性房顫合并卒中的篩查，以加強(qiáng)卒中預(yù)防。

    新指南推薦

    C級：

    ☆針對發(fā)作原因不明卒中的患者，臨床醫(yī)師可對其進(jìn)行院外心律監(jiān)測管理，以評價(jià)是否存在隱匿性NVAF.

    ☆針對發(fā)作原因不明的卒中患者，臨床醫(yī)師可延長心律監(jiān)測時(shí)間（1周或數(shù)周）以代替短期監(jiān)測（24h），從而提高NVAF檢出率。

    亮點(diǎn)二：選擇合適的抗凝對象

    NVAF患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)與是否合并其他卒中危險(xiǎn)因素有關(guān)，其中NVAF合并卒中史/短暫性腦缺血發(fā)作（TLA）史的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)最高（10%/年）。盡管目前有多個評分系統(tǒng)用于患者卒中風(fēng)險(xiǎn)分級，但各系統(tǒng)評估因子各不相同，因此臨床評價(jià)個體卒中風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議。此時(shí)，患者意愿和醫(yī)師傾向在抗凝治療選擇上就顯得尤為重要。

    新指南推薦

    B級：

    ☆應(yīng)向NVAF患者告知房顫可增加卒中風(fēng)險(xiǎn)以及抗凝的利弊，即抗凝治療有助于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)存在大出血可能。

    ☆臨床醫(yī)師應(yīng)告知所有NVAF患者，抗凝治療前應(yīng)充分權(quán)衡卒中風(fēng)險(xiǎn)減低的潛在獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)增加的可能危害，且需強(qiáng)調(diào)選擇的關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師的判斷和偏向性。

    ☆針對合并卒中史/TIA史的NVAF患者，抗凝治療應(yīng)作為常規(guī)治療。

    ☆臨床醫(yī)師應(yīng)通過卒中危險(xiǎn)分級對可能獲益于抗凝治療的NVAF患者進(jìn)行判斷，但也不能局限于危險(xiǎn)分級，或完全嚴(yán)格參照危險(xiǎn)分級來決定患者是否需要抗凝。

    C級：

    ☆針對不合并有其他卒中危險(xiǎn)因素的NVAF患者，臨床醫(yī)師可不必要求其接受抗凝藥物，或可提供阿司匹林，甚至無需抗栓治療。

    亮點(diǎn)三：合理選擇抗凝藥物

    新型口服抗凝藥物具有起效快、半衰期短、相互作用小、無需監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)。新指南中口服抗凝藥物的地位略有降低。新型口服抗凝藥物卒中預(yù)防的效果與華法林相當(dāng)，同時(shí)對多數(shù)患者而言，其降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的獲益顯著于增加出血風(fēng)險(xiǎn)的危害。

    新指南推薦應(yīng)用新型抗凝藥物，首選阿哌沙班，次選達(dá)比加群或阿哌沙班，若上述抗凝藥暫缺，則可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。

    新指南推薦

    B級：

    ☆為NVAF患者選擇抗凝方案時(shí)，可參照建議方案（表1），新指南認(rèn)為，規(guī)范應(yīng)用華法林且國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）控制達(dá)標(biāo)的患者，其預(yù)防效果理想、安全、穩(wěn)定。

    ☆新型口服抗凝藥物引起顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較華法林顯著降低。因此針對顱內(nèi)出血高危但同時(shí)需要抗凝治療的NVAF患者，臨床醫(yī)師應(yīng)推薦達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班等新型口服抗凝藥物。

    ☆新型口服抗凝藥物無需監(jiān)測INR的優(yōu)點(diǎn)將患者從既往必須規(guī)律且頻繁監(jiān)測INR的處境中解放出來。因此針對不愿意或無法做到規(guī)律監(jiān)測INR的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)推薦使用新型口服抗凝藥物。

    C級：

    ☆針對長期規(guī)律服用華法林且INR控制迭標(biāo)的患者，可建議患者繼續(xù)當(dāng)前方案，而無需換服。

    ☆針對存在胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)但同時(shí)需抗凝治療的NVAF患者，可選擇阿哌沙班。

    亮點(diǎn)四：特殊人群抗凝方案

    新指南的特色還體現(xiàn)在其涵蓋了特殊群體的抗凝建議，包括老年患者、慢性腎病患者和發(fā)展中國家患者。

    ☆老年患者

    考慮到老年患者跌倒后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床醫(yī)師傾向于不推薦老年患者接受抗凝治療，但另一方面，房顫及卒中風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加。BAFTA研究證實(shí)，75歲以上的NVAF患者應(yīng)用華法林預(yù)防卒中明顯優(yōu)于阿司匹林，而出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。新指南引用男一項(xiàng)研究結(jié)果，稱“老年人需每年跌倒295次，才能抵消應(yīng)用華法林預(yù)防卒中的益處”.

    ☆慢性腎病患者

    合并慢性腎臟?。–KD）的NVAF患者同時(shí)增加血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)比加群因主要經(jīng)腎臟代謝（80%），其受腎功能的影響明顯高于Xa因子抑制劑。既往，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)小劑量達(dá)比加群用于重度腎功能不全的患者。

    新指南指出，CKD患者應(yīng)用華法林可降低卒中或系統(tǒng)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因目前針對合并終末期腎病的NVAF患者應(yīng)用口服抗凝藥物的研究數(shù)據(jù)缺乏，故該類患者抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)一獲益比尚不明確，新指南暫未給出相關(guān)指導(dǎo)建議。

    ☆發(fā)展中國家患者

    受限于經(jīng)濟(jì)條件和藥品資源因素，發(fā)展中國家患者抗凝方案的選擇更易傾向于三氟柳醋酸和醋硝香豆素，而相關(guān)臨床研究也證實(shí)了該方案的有效性。

    新指南推薦

    老年患者指南推薦

    B級：

    ☆針對近期無不明原因出血或顱內(nèi)出血、年齡>75歲的NVAF患者，口服抗凝藥物應(yīng)納入常規(guī)治療。

    ☆針對經(jīng)常跌倒或合并癡呆的NVAF患者，臨床醫(yī)師應(yīng)可建議其應(yīng)用口服抗凝藥物。但對于頻繁跌倒或中重度癡呆的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者及家屬應(yīng)用口服抗凝藥物的風(fēng)險(xiǎn)一獲益比尚不明確。

    發(fā)展中國家患者推薦

    B級：

    ☆對卒中中危而出血高危的NVAF患者，三氟柳醋酸聯(lián)合醋硝香豆醇（表1）的卒中預(yù)防效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用醋硝香豆醇（目標(biāo)INR2——3）。

    2014AAN非瓣膜病房顫患者卒中預(yù)防新指南的發(fā)布，是在2010指導(dǎo)指南上的總結(jié)合更新，正如Antonio Culebras教授所言，新指南是一次“更為簡潔且更為新穎”的改動，不僅僅是臨床神經(jīng)病學(xué)專家的觀點(diǎn)匯總，更為心臟病學(xué)醫(yī)師、內(nèi)科臨床醫(yī)師及初級保健醫(yī)護(hù)人員提供了有價(jià)值的信息。而部分研究數(shù)據(jù)正有待完善和開放，進(jìn)而使得指南進(jìn)一步優(yōu)化。