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    近年來，高病毒**的乙肝準媽媽在妊娠期間服用抗病毒藥物（拉米夫定、替比夫定或替諾福韋）加強乙肝母嬰阻斷已經(jīng)得到了越來越多的安全性和有效性數(shù)據(jù)，獲得了國內外專家贊同。因此，乙肝媽媽在懷孕期間醫(yī)生經(jīng)常會監(jiān)測母親的血清HBVDNA,醫(yī)生則會建議母親服用抗病毒藥物加強母嬰阻斷。許多網(wǎng)民來信問我：懷孕期間服用這些抗病毒藥會不會影響寶寶？效果如何？

    乙肝病毒的母嬰傳播途徑

    乙肝的母嬰傳播有三條途徑：宮內感染，產時感染，產后感染。宮內感染是指胎兒在母親體內生長發(fā)育過程中受到母親體內乙肝病毒的感染；產時感染是指母親在分娩的時候，新生兒吞咽了含有乙肝病毒的母血、羊水、**分泌物，或在分娩過程中因子宮收縮促使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染；產后感染實際上屬于乙肝病毒的“水平傳播”,主要是通過哺乳和生活中密切接觸傳播。國內外大量研究證明，在沒有使用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白進行母嬰阻斷的情況下，產時感染占絕大多數(shù)，約為80%——85%,產后感染約10%——15%,宮內感染約5%——10%.因此，產時感染是乙肝母嬰傳播中最主要的途徑。

    乙肝病毒的宮內感染

    新生兒出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，然后再在不同部位按照0-1-6月的方案接種乙肝疫苗，可以阻斷產時和產后的乙肝病毒母嬰傳播，但是仍有5%左右的乙肝媽媽所生新生兒母嬰阻斷失敗。這些新生兒阻斷失敗的原因主要是宮內感染。

    胎兒在母親的子宮內，胎兒和子宮之間，有一個像傘一樣的胎盤。胎兒通過胎盤上的絨毛吸取母體的養(yǎng)分，并將代謝的廢物通過母體排出。同時，胎盤又是一個保護胎兒的隔膜或屏障，把母親的血液和胎兒的血液分開，母血不能直接進入胎兒體內，并保護胎兒免遭一些細菌、病毒的感染。因此，乙肝病毒一般不能輕易透過胎盤感染胎兒。但是，在一定條件下（母親體內病毒**水平較高或者母親胎盤功能較差），乙肝病毒就有可能從胎盤靠近母親的一面（母側面）逐層慢慢移動到胎兒的一面（胎側面），通過“細胞轉移”或“血液滲透”逐漸感染到子宮內胎兒。

    乙肝病毒宮內感染的發(fā)生時間

    醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，乙肝病毒并不是從懷孕一開始就感染胎兒的。國外有醫(yī)生的研究顯示，懷孕中早期母親若感染急性乙型肝炎，她們的孩子只有10%被感染；而懷孕晚期感染急性乙型肝炎，她們的孩子100%被乙肝病毒感染。我國的研究也發(fā)現(xiàn)，80%以上的宮內感染發(fā)生在妊娠晚期。醫(yī)生們認為，在懷孕的中晚期，隨著胎兒生長，胎膜逐漸變薄，胎盤上絨毛的毛細血管膜通透性增高，這種變化有利于胎兒得到更多的營養(yǎng)**，但同時也削弱了胎盤的屏障作用，使乙肝病毒容易突破胎盤屏障，感染胎兒。因此，越接近分娩的妊娠晚期宮內感染率越高。

    母親體內的乙肝病毒**對母嬰傳播的影響

    乙肝母嬰阻斷失敗還與母親體內的HBVDNA水平有關。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，采用乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗聯(lián)合免疫后母嬰阻斷失敗的病例大多發(fā)生在母親血液中乙肝病毒DNA含量在≥106或≥107拷貝/毫升的乙肝媽媽身上，她們所生的寶寶母嬰阻斷失敗率常?？筛哌_20%以上。因此，醫(yī)生們認為乙肝病毒宮內感染的危險因素主要是母親體內乙肝病毒**水平，想到了在妊娠第三期服用乙肝抗病毒藥物的方法進一步減少乙肝病毒的母嬰傳播。

    抗病毒藥物加強乙肝母嬰阻斷的療效和安全性

    近年來，有關拉米夫定、替比夫定和替諾福韋在乙肝母嬰傳播中作用的研究越來越多。拉米夫定研究文獻的薈萃分析表明，高病毒**水平母親從28周開始服用拉米夫定，其后代的母嬰阻斷失敗率為4%——7%,而對照組母親所生后代的母嬰阻斷失敗率高達19%——26%[2,3];只要母親體內的HBVDNA下降到105拷貝/毫升，母嬰阻斷成功率則明顯提高。而且，沒有發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒的生長發(fā)育產生明顯影響。替比夫定用于母嬰阻斷的文獻薈萃分析表明，用藥組母嬰阻斷失敗率僅為0.7%,也未觀察到明顯的不良反應和對胎兒的影響。最近，也有了替諾福韋用于乙肝母嬰阻斷的相關研究。這些研究均證明，這些藥物在妊娠第三期使用明顯降低了高病毒**水平母親所生嬰兒的母嬰阻斷失敗率，而且有較好的安全性。

    美國有兩項關于妊娠第三期使用拉米夫定母嬰阻斷的成本效益分析。研究顯示，假定高病毒載量的母親母嬰阻斷失敗率為15.7%,每100例使用拉米夫定阻斷的乙肝孕婦后代，將來會減少9.7例慢性HBV感染的病例發(fā)生，平均每例母親的后代節(jié)省了5184美元，平均每例母親的后代增加了1.2個質量校正壽命年。假設拉米夫定減少了62%高病毒載量母親的HBV母嬰傳播，每1000例乙肝孕婦的后代，將來會減少了21例肝癌的發(fā)生，減少了5例肝移植手術，節(jié)省了33.7萬美元治療肝癌或肝移植的費用，增加了314個質量校正壽命年。

    就是因為有了這些研究，高病毒**的乙肝媽媽在孕期服用抗病毒藥物已經(jīng)被歐洲和亞太地區(qū)肝病協(xié)會分別寫入各自的乙肝防止指南，成為乙肝母嬰阻斷的一項重要措施。

    作者  北京地壇醫(yī)院  蔡皓東教授