甲狀腺疾病診治指南
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甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis）。該癥的甲狀腺的功能并不亢進。
引起甲狀腺功能亢進癥的病因包括： Graves病、多結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結節(jié)性甲狀腺腫)、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜**（hCG）相關性甲亢。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。
臨床表現主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關。癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數增多或腹瀉、女性月經稀少。可伴發(fā)周期性麻痹（亞洲、青壯年男性多見）和近端肌肉進行性無力、萎縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無力。少數老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”（apathetic hyperthyroidism）。
體征：Graves病大多數患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅韌），無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數的病例甲狀腺不腫大；結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結節(jié)。心血管系統(tǒng)表現有心律增快、心臟擴大、心律失常、心房纖顫、脈壓增大等。少數病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫。
甲亢的眼部表現分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經興奮性增高有關；另一類為浸潤性突眼，也稱為Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）。病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應有關。單純性突眼包括下述表現：①輕度突眼：突眼度不超過18mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④von Graefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼球下落，出現白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；⑥Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。這些體征甲狀腺毒癥導致的交感神經興奮性增高有關。浸潤性突眼見后文專論。
血清TSH測定技術經過改進已經進入第四代。目前國內普遍采用的第二代方法（以免疫放射法IRMA為代表，靈敏度達0.1~0.2 mIU/L）和第三代方法（以免疫化學發(fā)光法ICMA為代表，靈敏度為0.01~0.02 mIU/L）稱為敏感TSH （sensitive TSH, sTSH）。sTSH是國際上公認的診斷甲亢的首選指標，可作為單一指標進行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH＜0.1 mIU/L。但垂體性甲亢TSH不降低或升高。
血清游離T4 (FT4)和游離T3（ FT3）水平不受甲狀腺激素結合蛋白的影響，較總T4（TT4）、總T3(T T3) 測定能更準確地反應甲狀腺的功能狀態(tài)。但是在不存在甲狀腺結合蛋白影響因素情況下，仍然推薦測定 TT3、 TT4。因為TT3、 TT4指標穩(wěn)定，可重復性好。目前測定FT3、 FT4的方法都不是直接測定游離激素的水平。臨床有影響甲狀腺激素結合蛋白的因素存在時應測定FT3、 FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質激素等。
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