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    房顫是臨床最常見的心律失常，多項研究證實，房顫患者較竇性心律者死亡風險顯著升高，***作為房顫控制心室率治療的一種重要藥物，已經(jīng)有200多年的歷史。在房顫FIRM研究**有4060例陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者隨機接受心律或心律控制治療，以評估***對于房顫心室率控制的療效。因此，房顫的處理策略是心血管病領域的熱門話題。具有里程碑意義的房顫FIRM研究對比了控制心室率與維持竇性心律的關(guān)系，其結(jié)果表明，控制心室率在提高生活質(zhì)量和癥狀方面至少與維持竇性心律同樣有效，對死亡率的影響相似，所以，目前心室率控制在房顫治療中常作為首選方案。
 

    Whitbeck等通過多變量Cox比例風險模型以房顫合并或未合并充血性心力衰竭（CHF）的患者（射血分數(shù)<40%的非CHF患者同時入選）為研究對象，探究***能否用于房顫患者全因死亡率、心血管死亡率以及心律失常相關(guān)死亡率的預測。結(jié)果顯示，在校正了各種可能和死亡率潛在相關(guān)的臨床狀況和合并癥后，***與房顫患者全因死亡率的升高存在相關(guān)性，且與患者性別、是否合并CHF無關(guān)。其中應用***治療房顫患者全因死亡率、心血管病死亡率及心律失常死亡率將分別增加37%、35%和61%;合并和未合并CHF的房顫患者死亡率分別升高41%和37%.該結(jié)論與早些時期公布的RIKS-HIA研究成果一致，該研究也提示，長期應用***是未合并CHF的房顫患者死亡的***危險因子（HR1.42,95% CI 1.29-1.56）。

    在房顫FIRM研究中，基線時接受和未接受***起始治療者分別為1377例和1329例。Gheorghiade等應用***使用傾向評分用于這2706例患者的評估，平衡了59項基線參數(shù)特征之后，構(gòu)建接受和未接受***治療者的配對人群878對。配對患者平均年齡70歲，女性占40%,非白種人占11%.結(jié)果顯示，在配對前人群中，經(jīng)多變量校正或傾向評分校正后與上述轉(zhuǎn)歸無明顯相關(guān)性。在平均3.4年隨訪期間，接受和未接受***治療配對患者的全因死亡率分別14%和13%,與***使用相關(guān)HR為1.06（95%CI 0.83-1.37,P =0.64），***與全因住院率（HR 0.96,95% CI 0.85-1.09,P =0.510）或非致命性心律失常事件（HR 0.90,95% CI 0.37-2.23,P =0.827）無明顯相關(guān)性。

    相同的資料來源，學者們得出的結(jié)論卻截然不同。Whitbeck等學者所做的是一項因果分析，***組的患者不是隨機入組；另外，盡管作者進行了傾向性校正分析以控制多種癥候群的影響，但這種分析仍然有很多疑問，因其并未考慮腎功能情況、心力衰竭的嚴重程度。盡管他們應用了三種不同的方法評估***對患者死亡率的影響，但是都有一定的局限性，作者自己也認為該結(jié)論存在不確定性。另外，更重要的是，房顫FIRM研究中***組患者服用劑量均較大，以保證***的血清濃度≥1.0 ng/ml這一方案盡管可以達到比較嚴格的心律控制目標，但可能會加重不良反應。該現(xiàn)象可能會被研究人員所忽視，使觀測到的死亡率有所升高，特別是對于高齡、腎功能不全人群。Gheorghiade等的研究同樣有其局限性，他們在進行配對的過程中將口服高劑量***或發(fā)生毒性反應的患者排除在外，而被排除的患者與入組患者相比可能存在較高死亡率，使結(jié)論的普遍性受到限制。但是，他們應用多變量校正模型對包括被排除的患者配對前的綜合數(shù)據(jù)進行分析后，同樣發(fā)現(xiàn)***的應用與房顫患者死亡率無明顯相關(guān)性。雖然在對比研究中的13.8%的死亡率比房顫FIRM研究中的16.4%的死亡率略低，在亞組分析中則明顯升高，但仍低于***相關(guān)的死亡率，同時他們認為在高危且預后不良的CHF患者中，應用***的獲益也應當重視。其他局限性還包括缺乏***劑量和血清濃度的相關(guān)數(shù)據(jù)。

    綜上所述，對于大多數(shù)患者而言，***并非控制快速心室率的理想用藥，而應以β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑為首選，或與***雙藥聯(lián)合為宜，可通過降低使用劑量從而提高耐受性，減低毒性風險，且提高患者遠期預后。不可忽視的是，***因其復雜的藥代動力學及狹窄的治療窗口，臨床上應注意個體化用藥，尤其對于老年及腎功能不良患者謹慎應用。

    總之，雖然目前***應用于房顫心室率控制仍存在爭議，相信隨著更多循證醫(yī)學證據(jù)的發(fā)布，這一爭論將劃上圓滿的句號。