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　　美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM-IV）將人格障礙劃歸A、B、C3個(gè)類群，A類群人格障礙包括：分裂型（schizotypal）、分裂性（schizoid）和偏執(zhí)型3個(gè)類型，它們分別與精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙有密切聯(lián)系。在A類群人格障礙及相關(guān)問題的認(rèn)識(shí)上，國際疾病分類第10版（ICD-10）、中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）與DSM-IV有一些分歧。本文試圖通過分析A類群人格障礙與精神病的關(guān)系，說明A類群里的各個(gè)人格障礙。

　　1 schizotypal與精神分裂癥

　　關(guān)于schizotypal診斷，ICD-10、CCMD-3和DSM-IV存在巨大分歧。DSM-IV認(rèn)為schizotypal與精神分裂癥有密切的生物學(xué)聯(lián)系，ICD-10認(rèn)為schizotypal不應(yīng)該屬于人格障礙，將這個(gè)診斷放在精神分裂癥章節(jié)里，緊接在精神分裂癥的后面。盡管分類中的位置不一樣，但DSM-IV和ICD-10中schizotypal的診斷標(biāo)準(zhǔn)卻基本一致。在ICD-10中，schizotypal有8個(gè)其他診斷名稱，例如：邊緣狀態(tài)精神分裂癥、精神病前精神分裂癥、潛隱型精神分裂癥、前驅(qū)型精神分裂癥、假性病態(tài)人格型精神分裂癥，從這些名稱可以看出，schizotypal被認(rèn)為是精神分裂癥的早期表現(xiàn)，如果患者的病情發(fā)展成精神分裂癥，schizotypal的診斷就不再存在，患者過去schizotypal的問題，就成了精神分裂癥的一部分。可以這樣認(rèn)為，schizotypal是癥狀嚴(yán)重程度沒有達(dá)到的精神分裂癥。

　　從這個(gè)意義上說，相當(dāng)一部分schizotypal是一個(gè)過渡診斷，他們是精神分裂癥早期表現(xiàn)，單純的schizotypal應(yīng)該是持續(xù)不發(fā)展為精神分裂癥的患者。CCMD-3沒有schizotypal這個(gè)診斷名稱，國內(nèi)精神科醫(yī)生遇到這樣的患者可能會(huì)做精神分裂癥診斷，這顯然是不合適的。例如，許又新教授曾批評了一個(gè)病案，就是把schizotypal診斷為精神分裂癥。這種情況在我國相當(dāng)常見，schizotypal是常見病，不值得討論，若討論常見病，說明大家還不認(rèn)識(shí)。對schizotypal的診斷原本不是一個(gè)疑難問題，問題出在我國的CCMD-3里沒有這個(gè)診斷。

　　2 schizoid與單純型精神分裂癥

　　DSM-IV、ICD-10和CCMD-3都有schizoid診斷名稱，但存在如下區(qū)別：CCMD-3中schizoid的診斷條目與另外2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中schizotypal的診斷條目基本一致；schizoid與單純型精神分裂癥極其相似，DSM-IV沒有單純型精神分裂癥，ICD-10既有schizoid又有單純型精神分裂癥。為了說明schizoid與單純型精神分裂癥的區(qū)別，我們不妨以ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)說明二者的關(guān)系。

　　ICD-10對schizoid有如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：“幾乎沒有可體驗(yàn)到愉快的活動(dòng)；情緒冷淡，隔膜或平淡的情感；對他人表達(dá)溫情，體貼或憤怒情緒的能力有限；無論對批評或表揚(yáng)都無動(dòng)于衷；對與他人發(fā)生性接觸毫無興趣；幾乎總是偏愛單獨(dú)行動(dòng)；過分沉溺于幻想和內(nèi)??；沒有親密朋友，與人不能建立相互信任的關(guān)系，也不想建立這種關(guān)系；明顯地?zé)o視公認(rèn)的社會(huì)常規(guī)和習(xí)俗。”ICD-10認(rèn)為單純型精神分裂癥很難確定診斷，做了如下描述：“這是一種不常見的精神障礙，它表現(xiàn)為潛隱起病但逐漸發(fā)展的古怪行為，不能滿足社會(huì)的要求以及總體表現(xiàn)變差。妄想和幻覺不明顯，與精神分裂癥青春型、偏執(zhí)型和緊張型相比較，本型的精神病表現(xiàn)不明顯。在典型的殘留型精神分裂癥的‘陰性’（即情感遲鈍、意志喪失）癥狀出現(xiàn)之前，無任何顯著的精神病性癥狀。隨著社交活動(dòng)的日益貧乏，患者可表現(xiàn)流浪、自我專注、懶惰和毫無目的”。

　　單純型精神分裂癥屬于精神分裂癥，描述當(dāng)然應(yīng)該從精神分裂癥癥狀入手，這里描述的陰性癥狀存在2個(gè)問題，首先，意志喪失怎么會(huì)出現(xiàn)流浪和自我專注？陰性癥狀是缺損性癥狀，而流浪和自我專注應(yīng)該是發(fā)生性癥狀。其次，這里的陰性癥狀沒有提及思維貧乏。從描述中，我們可以確認(rèn)單純型精神分裂癥肯定存在情感遲鈍，而情感遲鈍正是schizoid的基本特點(diǎn)。作為人格障礙，schizoid也“表現(xiàn)為潛隱起病但逐漸發(fā)展的古怪行為，不能滿足社會(huì)的要求以及總體表現(xiàn)變差”，也應(yīng)該沒有妄想和幻覺，這就符合了單純型精神分裂癥的基本特征。很明顯，ICD-10對schizoid和單純型精神分裂癥的描述，可以理解為對同一病情的不同方位描述。在單純型精神分裂癥與schizoid鑒別的問題上，筆者傾向DSM-IV的觀點(diǎn)，只認(rèn)為存在一個(gè)診斷，并認(rèn)為ICD-10沒有說清楚鑒別診斷的問題。

　　3 偏執(zhí)型人格障礙與偏執(zhí)性精神障礙

　　偏執(zhí)型人格障礙與偏執(zhí)性精神障礙都會(huì)敏感多疑，3個(gè)診斷分類對偏執(zhí)型人格障礙的認(rèn)識(shí)十分接近。偏執(zhí)型人格障礙與偏執(zhí)性精神障礙在臨床表現(xiàn)中有相似的地方，也有完全不同的地方。偏執(zhí)型人格障礙與偏執(zhí)性精神障礙的區(qū)別有如下3方面：偏執(zhí)型人格障礙的敏感多疑只是偏執(zhí)觀念，偏執(zhí)性精神障礙的敏感多疑是妄想；偏執(zhí)型人格障礙的發(fā)病應(yīng)該在青春期或成年早期，偏執(zhí)性精神障礙“起病常在中年”；偏執(zhí)型人格障礙的敏感多疑是多方位的，偏執(zhí)性精神障礙是出現(xiàn)“一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想”。

　　除了這3方面的區(qū)別，偏執(zhí)型人格障礙與偏執(zhí)性精神障礙的就醫(yī)模式也不一樣，偏執(zhí)型人格障礙基本不需要住院治療，偏執(zhí)性精神障礙患者往往被家屬送來住院治療。ICD-10將偏執(zhí)型人格障礙嚴(yán)格排除在偏執(zhí)性精神障礙之外。識(shí)別偏執(zhí)型人格障礙與偏執(zhí)性精神障礙，對精神科醫(yī)生十分重要。筆者曾專門撰文說：“對偏執(zhí)型人格障礙者進(jìn)行強(qiáng)制性住院治療，是不容忽略的，因?yàn)檫@意味著精神病醫(yī)院接受長期法律訴訟的開始。”2009年初，我們文章發(fā)表了，筆者與楊仕全醫(yī)生進(jìn)行學(xué)術(shù)交流時(shí)還談到上述觀點(diǎn)。不幸的是，2個(gè)月以后，楊仕全醫(yī)生被殺身亡。這個(gè)悲劇的原因是：奧運(yùn)會(huì)期間，北京安佳醫(yī)院被要求收留了一個(gè)人住院治療20余天，這個(gè)人對住院治療十分不滿，***殺死了病房主任楊仕全。楊仕全醫(yī)生給他的住院診斷就是偏執(zhí)型人格障礙，楊仕全醫(yī)生當(dāng)時(shí)沒有辦法拒絕他住院。寫到這里，正直、善良楊仕全醫(yī)生的形象就浮現(xiàn)在筆者眼前。