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   2013年7月25日，國際動脈粥樣硬化學(xué)會（International Atherosclerosis Society,IAS）更新了其對高水平血膽固醇和血脂異常治療的推薦，頒布了《IAS意見書：血脂異常管理的全球推薦》（An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia），旨在降低動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生風(fēng)險。

    該意見書推陳出新，且更貼近臨床實際。尤其重要的是，本意見書所做的推薦大多基于多重證據(jù)類型。具體的主要更新如下：

    ☆ 提出非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-c）為致動脈粥樣硬化膽固醇的主要形式；

    ☆ 致動脈粥樣硬化膽固醇定義為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）或non-HDL-c;

    ☆ 定義了一級預(yù)防和二級預(yù)防時致動脈粥樣硬化膽固醇（LDL-c或non-HDL-c）的最佳水平；

    ☆ 認為長期風(fēng)險分類優(yōu)于短期風(fēng)險分類；

    ☆ 根據(jù)不同國家和地區(qū)的基線風(fēng)險調(diào)整風(fēng)險評估；

    ☆ 全文分為一級預(yù)防和二級預(yù)防兩部分進行介紹，一級預(yù)防強調(diào)生活方式干預(yù)；二級預(yù)防強調(diào)藥物治療。

    這些建議基于現(xiàn)行流行病學(xué)、基因研究、及臨床試驗的證據(jù)，對血脂管理有幾項新的觀念提示，值得參考。

    終身預(yù)防的觀念

    現(xiàn)行多數(shù)血脂管理指南對一級預(yù)防的建議都只針對中老年人群，而且多數(shù)現(xiàn)行的風(fēng)險評估表都只能預(yù)測未來十年的心血管事件風(fēng)險；對于青壯年人群，則往往認為其十年風(fēng)險不高，而采取較為寬松的管理策略。

    IAS的專家建議：血脂管理要有更長遠的規(guī)劃，要將風(fēng)險的評估推算到個人80歲時發(fā)生心血管事件的風(fēng)險。強調(diào)終身預(yù)防的觀念，對于年紀較輕卻已經(jīng)有心血管病危險因素的人非常重要，因為這些人的長期風(fēng)險往往被低估。事實上，不論年齡高低，所有會加速動脈硬化的因素如高血脂、吸煙、高血壓、糖尿病都需要積極管理，而且只要有管理，風(fēng)險就會降低，所以要評估每個人整體的心血管風(fēng)險并考慮其長期的風(fēng)險。

    具體的做法是依照Lloyd-Jones/Framingham algorithm（2006年Lloyd-Jones等提出）推算個人到80歲時發(fā)生心血管事件的絕對風(fēng)險，自低到高分為4級：低危（low risk）<15%、中危（moderate risk）15-30%、中高危（moderately high risk）30-44%、及高危（high risk）≥45%.但是現(xiàn)有的風(fēng)險量表例如衍生自Framingham風(fēng)險評估量表的歐美人群數(shù)據(jù)能否推及其他人種不無爭議，所以計算風(fēng)險還應(yīng)該就各地區(qū)及人種的需要做驗證。若不知如何校正，則應(yīng)該針對個人已知的現(xiàn)存危險因素做管理：例如有高血壓者要控制血壓、有高膽固醇血癥者要控制膽固醇等。

    選擇血脂管理主要目標（major target of therapy）的觀念

    毋庸置疑，LDL-C是導(dǎo)致動脈硬化最主要的血脂蛋白，所以傳統(tǒng)血脂管理都以控制LDL-C為首要目標。

    IAS的專家建議：會導(dǎo)致動脈硬化的脂蛋白不只是LDL-C,計算Non-HDL-C（total cholesterol-HDL-C）更能代表所有能造成動脈硬化的脂蛋白，包括富含膽固醇的VLDL殘片等，所以在血脂管理上Non-HDL-C同等重要。Non-HDL-C計算出的數(shù)值大約等于LDL-C+30mg/dL.將來累積更多臨床證據(jù)，Non-HDL-C甚至可能取代LDL-C成為主要的治療目標。

    此外，有專家建議會造成動脈硬化的脂蛋白都帶有ApoB脂蛋白，所以測量ApoB也可以定量所有能造成動脈硬化的脂蛋白。但由于現(xiàn)有的檢測方式仍未標準化且臨床證據(jù)不足，所以臨床應(yīng)用仍未普遍。至于HDL-C過低（low HDL-C）是動脈硬化的危險因素，可以作為風(fēng)險評估的重要指標。但目前藥物治療臨床效果有限，要升高HDL-C仍以生活方式干預(yù)為主。還有很多其他血脂標記如Lp（a）及非血脂標記如CRP等，雖然對臨床風(fēng)險評估有部分幫助，但并不建議做例行監(jiān)測。

    “理想LDL-C值”與“目標LDL-C值”的觀念

    血脂管理上區(qū)分“理想LDL-C值”（optimal levels）與“目標LDL-C值”（goals oftherapy）很重要。

    “理想LDL-C值”是指為了將個人發(fā)生心血管病的風(fēng)險降到最低所需要維持的LDL-C值，強調(diào)的是個人終其一生持續(xù)維持的管理策略。依照現(xiàn)有流行病學(xué)及基因?qū)W證據(jù)推論出的“理想LDL-C值”應(yīng)該是<100 mg/dL（或Non-HDL-C<130 mg/dL），尤其是高危人群；至于LDL-C值在100-129 mg/dL則是低危人群或沒有心血管病危險因素者可接受的“理想LDL-C值”.

    “目標LDL-C值”則是指個人已經(jīng)有一定的心血管病發(fā)病風(fēng)險時，為降低風(fēng)險而須達到的LDL-C值。“目標LDL-C值”推論自臨床隨機對照研究，現(xiàn)行的血脂管理指南都有相關(guān)的建議。舉例來說：對已經(jīng)罹患心血管病，需要做二級預(yù)防的人群而言，指南建議的“目標LDL-C值”可能低于“理想LDL-C值”（<100 mg/dL），例如歐美指南都建議這類病人的LDL-C要降到<70mg/dL.

    一級預(yù)防血脂管理的觀念

    IAS專家主張在考慮長期服藥的經(jīng)濟負擔(dān)及安全性之下應(yīng)盡可能將LDL-C控制在理想值。然而現(xiàn)實的考慮，例如醫(yī)保是否能負擔(dān)，則依國家地區(qū)不同而有所差異。因此實際臨床上治療的強度，仍應(yīng)交由醫(yī)師依照病人個別狀況及國家醫(yī)保給付政策而定。

    為達到盡可能將LDL-C控制在理想值的目的，非藥物的生活方式干預(yù)（lifestyle therapy）仍然是所有有心血管病風(fēng)險者都應(yīng)盡力做好的一線治療；至于他汀類藥物，則保留給中高危（moderately high risk）及高危（high risk）人群使用。中危（moderate risk）人群是否用藥，則應(yīng)考慮其LDL-C值。若LDL-C高，則應(yīng)用藥。

    他汀類藥物的使用原則，男女均適用。老年人若屬中高?；蚋呶Ｈ巳阂矐?yīng)用藥，但應(yīng)特別注意藥物交互作用。

    二級預(yù)防血脂管理的觀念

    現(xiàn)有證據(jù)顯示，已經(jīng)罹患心血管病者的“理想LDL-C值”可能明顯低于一級預(yù)防的人群，而且似乎“越低越好”（the lower,the better）。雖然有些人建議，不論LDL-C值多少，一律應(yīng)該使用高劑量他汀藥物做二級預(yù)防，但IAS的專家認為根據(jù)現(xiàn)有二級預(yù)防的大型研究推算出“理想LDL-C值”（<70 mg/dL或Non-HDL-C<100 mg/dL）應(yīng)屬合理。

    另一派意見認為：降低LDL-C所得到的臨床效益之間呈對數(shù)關(guān)系，將LDL-C由降到100mg/ dL繼續(xù)往下降到<70 mg/dL,所獲得的臨床效益并不顯著，不一定要用高劑量他汀藥物。但是由于這類已經(jīng)罹病的病人，其心血管病的復(fù)發(fā)率極高，而他汀類藥物相對安全，臨床上治療不足的風(fēng)險遠比治療過當(dāng)?shù)奈ｋU更高，所以應(yīng)該積極用較高劑量的他汀藥物將LDL-C降到< 70 ma/dL.

    再者，對需要二級預(yù)防的高危病人而言，單靠他汀藥物要將LDL-C降到<70 mg/dL并不容易。由于近來使用他汀藥及煙酸的大型研究AIM-HIGH及HPS2-THRIVE,以及使用n-3脂肪酸等研究相繼失敗，IAS專家建議若單獨使用他汀藥無法將LDL-C降到<70 mg/dL,應(yīng)該加第二種降膽固醇藥物，如ezetimibe或bile acid resin的聯(lián)合療法，雖然這方面的臨床證據(jù)仍有待加強。

    當(dāng)LDL-C治療后已經(jīng)達標，但是Non-HDL-C及TG仍超標可考慮加fibrate、niacin或高劑量n-3 fatty acids聯(lián)合治療，雖然此類聯(lián)合治療證據(jù)強度不高于他汀治療LDL-C.

    此外，二級預(yù)防應(yīng)該是全面的，要涵蓋所有動脈硬化的危險因素，包括戒煙、控制血壓、控制血糖等，這樣才能收到最佳效果。

    鏈接：關(guān)于《IAS意見書：血脂異常管理的全球推薦》

    該意見書的編寫小組成員為17個國際知名專家，評估現(xiàn)有的基于循證的推薦并將其整理而成，主席為Scott M. Grundy教授。Scott M. Grundy教授是IAS主席，也是ATPⅡ指南第一作者和ATPⅢ指南編寫委員會主席。

    值得一提的是，我國首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院趙冬教授受邀作為編寫小組成員，為該意見書的撰寫提供了中國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床資料。