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    胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，死亡率僅次于肺癌、肝癌，全球每年新發(fā)病例近90萬，41%發(fā)生在中國；全球每年因胃癌死亡約50萬，中國占35%.胃癌全球范圍內發(fā)病率差異很大，以亞洲為著，歐美發(fā)病率相對較低。腫瘤生長位置也存在很大不同，西方國家腫瘤多位于胃食管結合部，而亞洲患者以胃體、胃竇部腫瘤多見。近期，各項胃癌相關研究仍以個體化和綜合性治療作為最重要的發(fā)展方向，而現有最佳的治療決策仍是基于已知的各種預后因素。手術方式的精細化以及基于圍手術期治療有效性的合理評估及短期評價仍然會是未來一段時間的主要挑戰(zhàn)。本文就胃癌外科治療的在過去一年中的新進展做一回顧。
 

    一、 胃癌診斷與分期

    胃癌的影像學檢查對于腹腔轉移灶的敏感性具有一定的局限性，導致部分存在腹腔轉移的胃癌患者無法確診。腹腔鏡探查術的出現，彌補了影像學檢查的劣勢。來自美國MD Anderson和MSKCC的研究結果顯示，約有23%——31%的進展期胃癌患者通過腹腔鏡探查，確診存在腹腔轉移。

    自2012年起，NCCN指南推薦對可根治性切除的患者進行診斷性腹腔鏡分期、腹腔游離癌細胞檢測。有研究報道腹腔鏡分期對遠處轉移灶的判斷總體敏感性為89%,特異性為100%,診斷準確率為95.5%;對淋巴結轉移的敏感性為54.5%,特異性為100%,準確率為64.3%.腹腔鏡分期的應用，可以更加準確地進行分期，為患者制定合理的治療方案，減少了盲目開腹的可能。在腹腔鏡探查中，肉眼無轉移結節(jié)、腹腔游離癌細胞檢查陽性率約為32%.因此，腹腔鏡探查聯合腹腔游離癌細胞檢測可以有效地提高治療前分期的準確性。但是，目前還沒有標準的腹腔游離癌細胞檢測方法，細胞學檢查是目前最常用的方法。但是，細胞學檢查的敏感性較低，而且判定結果的準確性會受到很多因素影響，而準確性較高的RT-PCR檢測需要時間長，無法在術中等待結果。因此，需要研究一種既準確又快速的檢測腹腔游離細胞的方法。日本近期有相關的研究，希望通過光動力方法，提高發(fā)現腹腔轉移結節(jié)的敏感性，但是其仍舊受限于細胞學檢查的局限性。所以，一種準確、快速的檢測方法的確立，才能使腹腔游離細胞學檢查結果廣泛應用到臨床治療中，使患者受益。

    二、 胃癌的手術治療

    （一） 內鏡治療

    胃癌的淋巴結轉移與腫瘤大小、浸潤深度、分化程度相關。因此，早期胃癌淋巴結轉移率較低，黏膜內早期胃癌淋巴結轉移率僅有0——5%,這為早期胃癌的內鏡治療提供了契機。內鏡治療早期胃癌主要包括內鏡下黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection,EMR）和內鏡下黏膜下剝離術（Endoscopic submucosal dissection,ESD）。在嚴格選擇適應癥的情況下，早期胃癌開腹手術和內鏡手術的5年存活率差異無統(tǒng)計學意義，均在90%以上。日本胃癌協會制定了EMR的手術適應癥：①分化良好；②≤20mm腫塊型腫瘤；③≤10mm凹陷型腫瘤；④不伴有潰瘍；⑤黏膜內癌。滿足以上條件的患者，EMR根治率超過95%,同時患者恢復快、并發(fā)癥少，花費低。2012年，日本多中心研究結果顯示：早期胃癌行ESD手術是安全有效的治療手段：完整切除率為93.6%,完整切除與腫瘤位置和大小有關，腫瘤位于胃底或腫瘤直徑大于2cm較難切除。應該引起我們的注意。

    （二） 腹腔鏡手術

    腹腔鏡胃癌手術不僅在診斷中可作為常規(guī)檢查手段的一種有效補充，在治療中也逐漸為大家所認可。早期胃癌的腹腔鏡療效與開腹相近，且創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少。2012年的一項Meta分析研究顯示：早期胃癌行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術遠期效果與開腹手術相當，同時手術并發(fā)癥少、住院時間以及費用都少于開腹組。因此，腹腔鏡手術在治療胃癌方面被認為是早期胃癌的首選。

    對進展期胃癌腹腔鏡D2手術，一些學者在腹腔鏡能否行D2根治術方面也進行了大量研究，并得到初步肯定。2012年，日本單中心回顧性研究結果顯示：167例T1——2期胃癌患者行腹腔鏡與開腹D2手術相比，5年無復發(fā)生存率分別為89.6%和75.8%,5年總生存率分別為94.4%和78.5%,均無統(tǒng)計學差異。因此Hamabe認為腹腔鏡D2根治術與開腹手術腫瘤治療效果相當。同樣，韓國KLASS研究組在2012年的大樣本回顧性研究中發(fā)現：進展期胃癌行腹腔鏡手術，行D2根治手術比例超過2/3,其5年生存率，按TNM分期分別為90.5%（Ⅰb期，n=86）、86.4% （Ⅱa期，n=53）、78.3% （Ⅱb期，n=44）、52.8% （Ⅲa期，n=24）、52.9% （Ⅲb期，n=24）和37.5% （Ⅲc期，n=8），與以往報道的開腹手術效果類似。進一步證實了腹腔鏡治療進展期胃癌的效果。加拿大的多中心研究近期也有類似結論：腹腔鏡與開腹治療進展期胃癌，術后行放化療，3年無病生存率和總生存率均無統(tǒng)計學差異。

    雖然目前國內外文獻多數為回顧性分析，缺乏大樣本、高質量臨床研究證實腹腔鏡在進展期胃癌治療中的效果，但從應用前景來看，隨著腹腔鏡器械的改進和手術醫(yī)生經驗的積累、操作技術的熟練，腹腔鏡胃癌根治術能夠得到很好的開展，適應癥也會不斷擴展。

    （三） 開放手術治療

    根據胃癌的位置、范圍可以采用不同的胃切除術。最新的日本胃癌治療規(guī)約中指出：胃上部的T1 期腫瘤且可保留1/2 以上的胃，可以行近端胃大部切除，其余行全胃切除術。而對于胃中下部癌，研究發(fā)現遠端胃大部切除術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全胃切除術，但不影響生存效果。因而只要能確保近端切緣陰性，應將遠端胃大部切除術作為胃下部癌的首選術式。

    合理有效的淋巴結清掃是進展期胃癌外科治療的重要組成部分，但淋巴結清掃范圍始終處在不斷的爭論和探索中。隨著近期一些研究結果的發(fā)布，東西方對于淋巴結清掃范圍的觀點趨于一致：D2淋巴結清掃是進展期胃癌的合理治療方式，胃癌NCCN指南也將D2 淋巴結清掃作為進展期胃癌的推薦術式。

    對于超過D2的淋巴結清掃的效果，也有學者進行了相關研究。日本JCOG 9501研究對D2根治性手術與擴大根治性手術（D2+腹主動脈旁淋巴結清掃）在進展期胃癌進行了多中心前瞻性隨機研究，結果顯示兩組病人的5年生存期無差異，因此建議不應把超越D2的淋巴結清掃手術作為常規(guī)術式。

    對于聯合臟器切除的問題，在全胃切除時強調清掃No.10淋巴結的重要性，建議有經驗的中心或醫(yī)師采取保留脾臟和胰體尾的No.10淋巴結清掃，保留脾臟可以大大減少手術并發(fā)癥。只有病變伴有脾臟浸潤或者位于胃大彎的腫瘤存在4sb淋巴結轉移，才考慮全胃切除術聯合脾切除術。

    另外，對于是否應該切除小網膜囊的問題，日本的回顧性隨機對照研究在2011年得出中期分析結果：T2——3期進展期胃癌患者行網膜囊切除組與未切除組3年生存率分別為85.6%和79.6%,無統(tǒng)計學差異。對于侵犯漿膜層的病例而言，切除網膜囊組與未切除組3年生存率分別為69.8%和50.2%,術后腹膜復發(fā)率為8.7%和13.2%.盡管兩組間沒有統(tǒng)計學差異，但是從結果來看，我們仍然可以看出切除網膜囊對進展期胃癌，尤其是有漿膜侵犯的腫瘤的治療效果不容忽視。

    三、 圍手術期治療

    （一）  圍手術期化療

    圍手術期化療方面最具代表性的臨床研究是歐洲MAGIC研究（Medical Research Council Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy trial）和法國FFCD研究。同時，日本就胃癌的新輔助治療也進行了廣泛的探索。在2011年ASCO年會上公布了一項探索了對于局部進展期胃癌患者采用DCS方案（多西他賽+順鉑+S-1）新輔助化療的日本多中心Ⅱ期臨床研究結果。目前疾病控制率為100%,總緩解率為75%,經新輔助治療后，68.4%的患者病理分期降級，R0切除率達到92.3%.術后絕大多數患者采用S-1單藥或含S-1的方案輔助化療，3年PFS和OS率達到87.1%和91.1%.DCS方案新輔助治療顯示出非常高的緩解率、分期降級率和R0切除率，帶來了振奮人心的結果。

    2012年，另一項JCOG1002 Ⅱ期臨床研究也正在進行當中，其主要目的是觀察術前DCS化療對存在廣泛淋巴結轉移的胃癌患者的效果和安全性，結果值得期待。2011年底，加拿大一項關于DCF（多西他賽+順鉑+5-Fu）圍手術期化療的多中心Ⅱ期臨床研究結果顯示：DCF圍手術期化療提高手術根治率，術后3年生存率為60%.雖然生存情況仍低于日本的研究結果，但也證實了DCF方案圍手術期化療的有效性。

    （二） 術后輔助化療

    化療作為術后輔助治療的主要方法，也得到了廣泛的研究。日本ACTS-GC研究和韓國CLASSIC研究是亞洲近期最具有代表性的臨床研究。通過大樣本、多中心的臨床研究，證實了術后輔助化療的作用。CLASSIC研究最新結果在2011年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會和2012年Lancet雜志上發(fā)布，研究證實對于Ⅱ/Ⅲ期胃癌D2根治術后的患者，XELOX方案術后輔助治療可以顯著延長患者無病生存期，術后化療組和單純手術組3年的無病生存率分別為74%和59%（HR=0.56,P<0.0001），但在總生存方面并未顯示出顯著提高。通過比較這兩項研究我們可以看出，CLASSIC研究的結果更多的是證實了術后XELOX輔助治療能夠延緩患者的復發(fā)，而ACTS-GC研究顯示S-1單藥輔助治療可為胃癌患者帶來總生存方面的獲益。

    （三） 圍手術期放化療

    術后放化療一直是西方，尤其是美國推崇的治療模式。這方面的研究在2012年也有新的進展，INT-0116研究2012年更新結果顯示：對于T3及以上和（或）淋巴結轉移胃癌患者，術后進行放化療與觀察組相比，可以提高生存率。OS危險比為1.32 （95% CI,1.10——1.60;P=0.0046）；DFS危險比為1.51 （95% CI,1.25——1.83;P<0.001）。韓國的ARTIST研究結果也顯示，術后放化療組（卡培他濱+順鉑+放療）和術后化療組相比，并沒有延長無病生存期；但是對存在淋巴結轉移的病例進行亞組分析發(fā)現，術后放化療組提高了無病生存期（P=0.036）。隨后，進一步的ARTIST-Ⅱ研究正在積極準備中。在2012年ASCO年會上Leong公布了一項全球多中心的臨床研究-TOPGEAR.此研究是對比術前放化療和化療的效果，計劃入組700余例患者，目前已經開始入組，結果值得期待。

    四、結語

    以手術為主的綜合治療是胃癌治療的發(fā)展方向。應在規(guī)范手術方式的基礎上繼續(xù)探索新化療方案、新放療技術以及新輔助治療的合理方法。同時，這些傳統(tǒng)手段的合理應用、術前術后的營養(yǎng)支持、生物治療的不斷開發(fā)，將改善患者的術后生存質量，并有助于提高患者的存活率。我們相信隨著研究的進一步發(fā)展，胃癌的治療最終會實現規(guī)范化、個體化、綜合性的治療模式。