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近日，鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所對轄區(qū)內一家衛(wèi)生室開展“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查時，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場有四名患者正在輸液，卻未見到四人的門診病歷及處方箋。該衛(wèi)生室負責人李某告訴執(zhí)法人員，該衛(wèi)生室是使用電腦書寫病歷、開具處方的，當天患者較多，沒來得及開具電子病歷和處方，就直接給患者開藥治療了。

《病歷書寫基本規(guī)范》第三條明確規(guī)定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。該衛(wèi)生室甚至連患者基本信息都未做登記，顯然違反了此項規(guī)定，據此，鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所已于檢查當日對該衛(wèi)生室立案調查。

漏寫病歷會有什么隱患？請看以下兩個案例

案例一

某患者前往中心衛(wèi)生院做牙齒矯正手術，治療醫(yī)生卻沒有書寫該患者的病歷資料。后來患者因下頜后縮，關節(jié)彈響等癥狀被醫(yī)院診斷為顳下頜關節(jié)紊亂癥，患者一紙訴狀將衛(wèi)生院告上法庭，由于缺乏手術過程病歷資料，被告又不能證明患者出現(xiàn)的顳下頜關節(jié)紊亂癥與診療行為無因果關系，法院最終宣判衛(wèi)生院承擔全部過錯責任，賠償患者409441.24元。

案例二

某患者因胸悶、胃部不適、嘔吐前往診所就診，診所在未對患者做任何查體、未書寫患者病歷資料的情況下，直接針對患者消化系統(tǒng)予以治療，患者就診后猝死，醫(yī)患雙方鬧上法庭。由于診所存在未填寫病歷資料，未了解清楚患者病情等過錯，患者亦存在一些過錯，法院為雙方說法釋理，最終診所賠償患者家屬各項損失19萬元。

不難看出，醫(yī)生按規(guī)定填寫病歷資料，不僅僅是對診療過程的記錄，更是對醫(yī)患雙方的一種保護方式——才能在發(fā)生醫(yī)療糾紛時做到有據可依，每年都有醫(yī)患對簿公堂，這個時候手握完整的病歷資料就是自我保護的最好方式。

現(xiàn)行《病歷書寫基本規(guī)范》出臺至今已有13年，近年來仍有個別醫(yī)療機構個別醫(yī)務人員，抱著僥幸的心理不寫漏寫病歷。執(zhí)法人員再次呼吁，請各級醫(yī)療機構醫(yī)務人員按《病歷書寫基本規(guī)范》要求，規(guī)范病歷書寫，規(guī)范診療行為，營造清朗的醫(yī)療環(huán)境。

相關鏈接

1，關于病例資料填寫是怎么規(guī)定的？

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照國務院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料。

因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

——《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十五條

2，不按規(guī)定填寫病例資料如何處罰？

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規(guī)定制定和實施醫(yī)療質量安全管理制度；

（二）未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等；

（三）開展具有較高醫(yī)療風險的診療活動，未提前預備應對方案防范突發(fā)風險；

（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務；

（六）未建立投訴接待制度、設置統(tǒng)一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；

（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物；

（八）未按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報告重大醫(yī)療糾紛；

（九）其他未履行本條例規(guī)定義務的情形。

——《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第四十七條

來源：寧波市鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、山東衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法

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