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  我是一個(gè)ICU醫(yī)生。

  高輝（化名）收進(jìn)ICU的時(shí)候，頭面部糊得全是血，在急診室已經(jīng)氣管插管。濃重的“熊貓眼”和突出腫脹的眼睛昭示著嚴(yán)重的顱腦損傷。

  車禍后這樣的重病人每年都有很多，巨大的外力撞擊后，翻滾，摩擦，再撞擊。血肉之軀，經(jīng)過(guò)災(zāi)難性的打擊后，脆弱不堪，命懸一線。

  這個(gè)30多歲的壯漢是家庭的頂梁柱，突然出現(xiàn)意外，是家庭的滅頂之災(zāi)。壓抑的哭泣和控制不住嚎啕聲一直從ICU的門口傳進(jìn)來(lái)。

  頭顱CT的表現(xiàn)很糟糕。頭部經(jīng)過(guò)翻滾，左右上下，腦挫裂傷彌散而廣泛。腦干周圍的空隙已經(jīng)快給壓閉合，說(shuō)明腦組織的腫脹到了接近危險(xiǎn)的邊緣。

  還有一處很危險(xiǎn)的狀態(tài)，脾臟有包膜下的出血。脾臟是一個(gè)脆弱最會(huì)出血的器官，一旦破裂，出血量都是上千毫升血。但是在包膜的包裹下，脾臟處在一個(gè)危險(xiǎn)的平衡狀態(tài)：此刻出血不很多，隨時(shí)會(huì)破出來(lái)。

  腦外科醫(yī)生和ICU醫(yī)生一起站在看片燈前躊躇。開(kāi)不開(kāi)刀呢？什么時(shí)刻開(kāi)呢？從哪里下手呢？

  危險(xiǎn)的多發(fā)傷，經(jīng)常就是疑難的棋局。需要決策。

  這是腦外科醫(yī)生最尷尬的一類外傷。如果你開(kāi)了出血略多的右側(cè)硬膜下出血，左面破損的血管會(huì)馬上出來(lái)新的血腫。腦組織的特征就是那個(gè)樣子，和右側(cè)的刀開(kāi)得好不好完全沒(méi)有關(guān)系。通常迫不得已，需要繼續(xù)開(kāi)左面的血腫，去左面的顱骨。

  手術(shù)結(jié)束，通過(guò)很長(zhǎng)很長(zhǎng)時(shí)間的治療，病人可以活下來(lái)，但是會(huì)成為ICU的長(zhǎng)期住客，氣管切開(kāi)，智能低下，成為植物人狀態(tài)。

  韓劇把植物狀態(tài)的病人表現(xiàn)得太優(yōu)美了，事實(shí)上，去掉兩側(cè)大塊顱骨的病人，腦子膨出或者塌陷，板寸的頭發(fā)，氣管切開(kāi)不能講話。肢體因?yàn)椴荒芑顒?dòng)而腫脹或者萎縮。

  即使外傷的時(shí)候是一個(gè)美女，這樣折騰后，老早是面目全非，不忍卒睹了。腦外科醫(yī)生也好，ICU醫(yī)生也好，長(zhǎng)期接觸這樣的病人，最不希望的就是這種結(jié)果。--徹底廢了，但是活著。借助機(jī)器，借助管道，低質(zhì)量地活著。

  “積極”地手術(shù)，切掉脾臟，打開(kāi)顱骨減壓，病人估計(jì)能活下來(lái)，以這種質(zhì)量活下來(lái)。

  保守，又談何容易，這中間會(huì)有很大的運(yùn)氣成分。

  下棋高手都會(huì)在內(nèi)心推導(dǎo)這樣那樣的結(jié)果，你在這里進(jìn)攻，對(duì)手會(huì)這樣變陣；你在那里進(jìn)攻，對(duì)手會(huì)那樣變化。

  越是高手，越看得清楚。推導(dǎo)得越遠(yuǎn)。

  我會(huì)假設(shè)：到5天的時(shí)候，脾臟破了，急診手術(shù)，大量輸血輸液又加重了好不容易控制下來(lái)的腦水腫，病人還是需要接受腦部的減壓手術(shù)。結(jié)果還是一樣，可能更加糟糕。

  腦外科醫(yī)生會(huì)假設(shè)：3天的時(shí)候，腦水腫加重，突然腦疝，迫于無(wú)奈去急診手術(shù)，術(shù)后血壓波動(dòng)，脾臟又破了，病人可能死去。每一條路都可以推導(dǎo)出惡劣的結(jié)果來(lái)。

  只有脾臟保住，腦子也保住的最好結(jié)果，病人才最有可能以一種特別好的預(yù)后生存方式活下來(lái)，有可能恢復(fù)意識(shí)，恢復(fù)比較好的生存質(zhì)量。這才能贏這一局。

  如果輸了一局，就是他生命的結(jié)束或者重殘。醫(yī)生是很想很想贏的。已經(jīng)驗(yàn)來(lái)推導(dǎo)：選擇暫時(shí)不手術(shù)，保守下去。保到迫不得已需要急診手術(shù)的那一刻，或者保到度過(guò)腦水腫高峰期，度過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期。

  家屬怎么想呢？：醫(yī)生，請(qǐng)你積極治療，用什么辦法都可以，請(qǐng)什么專家都可以，我們只要他能活下來(lái)。你這里不能手術(shù)，我們?nèi)ド虾?，去華山。

  這樣的話太熟悉了，意外的災(zāi)難，青壯年，生命在危急狀態(tài)，家屬要的是積極。

  醫(yī)療圈以外的人，為了良好的臨床結(jié)果，會(huì)用“積極”來(lái)表明一種態(tài)度。家屬哭著，求著，說(shuō)：手術(shù)，求求你快點(diǎn)給他手術(shù)，讓他活下來(lái)。

  你很難向一個(gè)不懂棋的人說(shuō)明白，貿(mào)然進(jìn)攻會(huì)以殺敵一千自損八百的狀態(tài)迎來(lái)慘烈的勝利。技術(shù)壁壘讓你的隊(duì)友—焦急中的病人家屬很難徹底理解你的用意。只要中間有一點(diǎn)點(diǎn)紕漏，他會(huì)怪你。怪你不積極，不努力，選擇不正確。

  選擇保守，把這未來(lái)所有不可測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)全部留給自己，一旦失敗，很可能面臨醫(yī)療訴訟和**。

  我和腦外科醫(yī)生，一眼間，已經(jīng)看明白棋局。關(guān)鍵的關(guān)鍵，是“知情告知”,是如何建立信任。你得把棋局的千般變化，無(wú)數(shù)變局都向不懂棋的人說(shuō)明白。

  而且你要說(shuō)服的不是一個(gè)人，青壯年的治療，牽動(dòng)全家老小的心，人人都會(huì)竭盡所能去東問(wèn)西問(wèn)，問(wèn)別的醫(yī)生，問(wèn)百度，問(wèn)中醫(yī)，讓所有夠得著的社會(huì)關(guān)系來(lái)打招呼。

  于是開(kāi)始了提心吊膽的拉鋸戰(zhàn)。天曉得，ICU醫(yī)生最怕這樣的“保守”.病人的反應(yīng)差一點(diǎn)，就要去復(fù)查CT,大動(dòng)干戈，帶著呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，搶救藥物去CT室。一天可能不止一次。

  病人的血壓，心跳略有改變，就需要B超來(lái)看脾臟的出血。一次又一次，脾腎之間，包膜下，反復(fù)測(cè)量比對(duì)。

  那不是一天，也不是一個(gè)班，也不是一周能搞定的。

  持續(xù)24小時(shí)，持續(xù)每一個(gè)班，持續(xù)每個(gè)接棒的醫(yī)生和護(hù)士，都以一種提心吊膽的心態(tài)看著瞳孔，看著血壓，看著每一個(gè)輕微變化的癥狀體征。

  每天會(huì)有冗長(zhǎng)重復(fù)，不被信任的談話，耗費(fèi)大量精力的談話，不是幾分鐘，幾次，而是每一天，每次CT后，每個(gè)查房后，每個(gè)探視的時(shí)間。

  醫(yī)生，現(xiàn)在還不能開(kāi)刀嗎？

  醫(yī)生，如果早點(diǎn)開(kāi)刀是不是已經(jīng)醒了？

  醫(yī)生，我聽(tīng)親戚說(shuō)，脾臟出血除了開(kāi)刀沒(méi)有其他的治療方法？

  醫(yī)生，做了那么多次CT,你們都還不能確定手術(shù)時(shí)間嗎？

  醫(yī)生，腦子的水腫到現(xiàn)在還沒(méi)有過(guò)危險(xiǎn)期嗎？我在網(wǎng)上看到balabalabalabala.

  不是哪一家醫(yī)院，哪一個(gè)名醫(yī)，用級(jí)別，用名望，用技術(shù)水準(zhǔn)就可以堵住這樣的懷疑的。

  醫(yī)療不是做數(shù)學(xué)題，沒(méi)有唯一的結(jié)果。當(dāng)家屬在惶急，失措，焦慮的狀態(tài)下等待的時(shí)候，想得特別多，問(wèn)得特別多，懷疑的也特別多。

  病情的客觀變化，緊張的醫(yī)療現(xiàn)狀，家屬的不放心，每一天都會(huì)匯聚成一股壓力，拷問(wèn)著醫(yī)生的初心：要不要，以一種積極的姿態(tài)去選擇手術(shù)，放棄抵住萬(wàn)般壓力的“保守”.

  筋疲力盡的時(shí)候，都會(huì)泄氣地想：開(kāi)了刀就不是這么麻煩了，還不如爽爽氣氣來(lái)一刀。

  千辛萬(wàn)苦，忍了3個(gè)星期，做了近10次頭顱CT,無(wú)數(shù)次B超。病人終于安然度過(guò)了腦水腫高峰期，脾臟的包膜下出血慢慢增大，最終停留在那個(gè)水準(zhǔn)，穩(wěn)定住，慢慢吸收。

  高輝偏癱的肢體開(kāi)始活動(dòng)，聽(tīng)見(jiàn)聲音會(huì)迷茫地轉(zhuǎn)過(guò)頭來(lái)看著你，眼睛越來(lái)越靈活，活動(dòng)越來(lái)越多。--啊，他“保守”成功了。

  雖然此刻，我仍然不能保證他一定會(huì)醒來(lái)，一定會(huì)恢復(fù)到多么理想。但是一定比起另一種虛擬的積極的結(jié)局要好。

  心好累，好累！

  “保守”成功的病人，也會(huì)損失一部分神經(jīng)功能，這是嚴(yán)重腦外傷后必然會(huì)損失的東西，家屬未見(jiàn)得就領(lǐng)你的情，因?yàn)榧覍僭谏罱?jīng)驗(yàn)上不知道那種虛擬的結(jié)局意味著什么。

  你千辛萬(wàn)苦所做的一切，不能體現(xiàn)在業(yè)務(wù)指標(biāo)上，成活率上，甚至體現(xiàn)不了你的專業(yè)水準(zhǔn)?！氨Ｊ亍笔鞘裁锤呔饧夹g(shù)呢？！人世間的一切規(guī)則，指標(biāo)，度量，人情都對(duì)你不利。

  做到最后，你只是，覺(jué)得無(wú)愧于天，無(wú)愧于己，無(wú)愧于病人。如此而已。