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    我在與國內(nèi)同行交流時常被問：在美國，如何把握患者醫(yī)療自**？與美國做法不同，在中國就醫(yī)時，很多時候醫(yī)療決定來自醫(yī)生或家屬，患者被排除在外，尤其當(dāng)面對腫瘤等不可逆疾病時。

    我認(rèn)為中美兩國患者醫(yī)療自**的處理差別一方面來自醫(yī)療規(guī)范化，另一方面來自人文和習(xí)慣?，F(xiàn)談?wù)劽绹龇?，看是否有可借鑒之處。

    患者醫(yī)療自**，是指智力健全（mentally competent）的成年患者具有在醫(yī)療服務(wù)中做出自主決定的權(quán)力，它要求醫(yī)務(wù)人員為患者提供醫(yī)療服務(wù)詳情和相關(guān)教育，但不可影響患者決定?；颊哂袡?quán)選擇醫(yī)療方案甚至放棄醫(yī)療救護?；颊哚t(yī)療自**是基本人權(quán)在醫(yī)療實踐中的體現(xiàn)。

    美國醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院階段會接觸醫(yī)療自**的相關(guān)教育，相關(guān)科目是“行為科學(xué)”,隸屬精神科和行為科學(xué)教研室。“行為科學(xué)”也是美國醫(yī)師***考試（USMLE）的重要內(nèi)容之一。

    自**的常規(guī)情況

    患者醫(yī)療自**在醫(yī)療實踐中大致體現(xiàn)在知情同意書、預(yù)設(shè)醫(yī)療指示和決定分享權(quán)等幾個方面。

    知情同意書簽訂知情同意書是患者基于醫(yī)務(wù)人員提供的詳盡解釋，包括治療方案的益處、風(fēng)險及可能的變通方法，對醫(yī)學(xué)治療手術(shù)操作等的書面認(rèn)可。簽訂知情同意書的宗旨是保證醫(yī)護人員盡到向患者提**有信息的義務(wù)，患者對治療做出合理決定。知情同意書受到州醫(yī)療同意法的保護。

    預(yù)設(shè)醫(yī)療指示也稱生前預(yù)囑（Living Will），是一份法律文件，患者預(yù)先設(shè)定當(dāng)自己在喪失決定能力時所希望執(zhí)行的醫(yī)療措施。預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的一個重要部分是患者是否接受“拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)”（DNR,Do Not Resuscitate），即患者在心臟跳動和呼吸停止時，拒絕接受心肺復(fù)蘇（CPR）或高級心臟復(fù)蘇術(shù)（ACLS）以延長生命。接受DNR并不意味著放棄治療，患者仍然可以接受包括藥物、化療或透析等正常治療。如果醫(yī)生在明知患者接受DNR協(xié)議的情況下繼續(xù)對患者進行CPR,就會惹上麻煩。我曾有位接受CNR協(xié)議的患者，將“DNR”紋在胸前皮膚上來提示他人。這位患者對我說：“當(dāng)我心臟停止跳動時，請不要按壓我的胸廓，我希望就這樣平靜地離去。”

    決定權(quán)分享患者可預(yù)先設(shè)定自己的授權(quán)書（Power Of Attorney），也稱醫(yī)療護理委托書（Health Care Proxy），指定某人在自己喪失決定能力時為自己做出醫(yī)療決定。授權(quán)人一般是患者的至親，如配偶或子女，他們了解患者的意愿。

    如果患者既沒有預(yù)設(shè)醫(yī)療指示，也沒有醫(yī)療護理委托書，當(dāng)其喪失決定能力時，醫(yī)生如何開展醫(yī)療救治？合理的做法是遵從患者以往意愿――一般來自患者至親。大多數(shù)情況下，患者家屬意見一致，在選擇治療甚至撤離治療上沒有分歧。如果家屬內(nèi)部出現(xiàn)分歧，我們會要求醫(yī)院醫(yī)療道德委員會（Medical Ethics Committee）介入。如果委員會協(xié)商調(diào)解無效，可由**最終判決*.

    自**的特殊情況

    未成年患者對于未成年患者，父母或合法監(jiān)護人有權(quán)為其做出醫(yī)療決定。如果父母或合法監(jiān)護人決定撤離治療而明顯危害到未成年人生命時，會有**介入，做出最終裁決。

    可能危害大眾的醫(yī)療決定mentally competent的成年人患有某種危害社會大眾的疾病（如傳染性肺結(jié)核）時，如果要求自主出院，該如何處理？為保護大眾，醫(yī)院有權(quán)強制患者在院治療，直至達到無傳染性為止。如果高風(fēng)險患者不合作治療，出院后可以進行監(jiān)督服藥治療（DOT,Directly Observed Therapy）。在極端情況下，**可以強制患者在醫(yī)院完成治療。我在紐約工作時，曾遇到一例肺結(jié)核住院患者晚上擅自離院回家。我院通知警方協(xié)助查找患者，警方出動直升機，最終把患者帶回醫(yī)院。

    患者隱私權(quán)

    隱私權(quán)也是患者權(quán)利之一，與醫(yī)療自**有一定聯(lián)系。

    醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)保護患者隱私不被泄露。只有參與患者治療的醫(yī)務(wù)人員才有權(quán)接觸患者資料。1996年美國聯(lián)邦通過HIPAA法案（Health Insurance Portability and Accountability Act），進一步強化了患者隱私權(quán)管理。

    2010年美國加州大學(xué)洛杉磯分校的一名華人雇員擅自查看好萊塢名人醫(yī)療檔案而被判處入獄4個月，這是HIPAA法案頒布后首個因此入獄的案例。

    患者隱私權(quán)也包括患者可以決定是否與他人（包括家人）分享醫(yī)療信息。例如，查房中如果患者家屬和朋友在場，醫(yī)務(wù)人員需要先詢問患者是否可以在他人面前與其討論病情。少數(shù)情況下，患者會明確表示不愿透露病情給家屬，醫(yī)生需要遵循其決定。

    患者是醫(yī)療服務(wù)的中心，尊重患者醫(yī)療自**是當(dāng)代醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)。

    *著名案例

    特麗？夏沃（Terri Schiavo）案例。Terri是美國佛羅里達州一例植物人。1990年2月25日，Terri的心臟突然停跳，長時間缺氧導(dǎo)致其大腦嚴(yán)重受損。Terri的先生希望拔除維持其生命的食物胃管，但遭到Terri父母的反對。由于Terri沒有預(yù)設(shè)醫(yī)療指示，該案經(jīng)過了長時間訴訟，最終**在2005年3月18日判決拔除胃管，Terri于2005年3月31日過世。該案例在當(dāng)時引起廣泛討論，也讓大眾對倫理學(xué)、***和監(jiān)護人制度等有了進一步認(rèn)識，對制度完善有一定幫助。

    “ 當(dāng)患者選擇最符合其價值觀、偏好和目標(biāo)的治療時，才是最高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。我們還需要確?；颊叩倪x擇不是由于無知或恐懼。”

    ――克羅姆霍爾茲（Harlan Krumholz）博士