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    近年來(lái)，在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）防止方面，圍繞“他汀是硬道理”還是“降膽固醇是硬道理”一直存在爭(zhēng)議。大量研究證實(shí)，應(yīng)用他汀降低膽固醇水平可以顯著降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)。一些學(xué)者認(rèn)為，這種獲益可能是他汀類藥物所固有的，因?yàn)樗≡诮的懝檀嫉耐瑫r(shí)還具有抗炎、抗氧化應(yīng)激等多效性。然而，基于膽固醇理論，他汀類藥物獲益的主要機(jī)制源自膽固醇水平的顯著降低，降膽固醇之外的作用不會(huì)對(duì)其心血管效應(yīng)產(chǎn)生關(guān)鍵影響。SHARP研究與IMPROVE-IT研究表明，聯(lián)合應(yīng)用非他汀類藥物進(jìn)一步降低膽固醇水平可以發(fā)揮更多的心血管保護(hù)作用，從而證實(shí)膽固醇水平降低是患者獲益的根本保證。剛剛發(fā)表的PRECISE-IVUS研究再次證實(shí)了前述觀點(diǎn)（JACC. 2015;66:495-507）。

    PRECISE-IVUS是一項(xiàng)以日本患者為基礎(chǔ)的多中心、前瞻性、隨機(jī)化、對(duì)照試驗(yàn)。共納入246例急性冠狀動(dòng)脈綜合征或穩(wěn)定性冠心病患者，隨機(jī)分配至阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布治療組或阿托伐他汀單藥治療組，逐漸上調(diào)兩組受試者服用阿托伐他汀的劑量使LDL-C達(dá)到目標(biāo)值（<1.8mmol/L）。分別于研究前與服藥9-12個(gè)月后檢查血管內(nèi)超聲。平均隨訪約10個(gè)月。聯(lián)合用藥組與阿托伐他汀單藥治療組各有100例和102例患者取得完整數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，研究結(jié)束時(shí)聯(lián)合治療組和阿托伐他汀單藥治療組患者LDL-C水平分別為1.64和1.90mmol/L（p<0.001），LDL-C達(dá)標(biāo)率分別為72%與47%（p=0.001），冠狀動(dòng)脈斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn)的患者比率分別為78%和58%（P=0.004）。對(duì)受試者中急性冠狀動(dòng)脈綜合征亞組和穩(wěn)定性冠心病亞組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者應(yīng)用阿托伐他汀聯(lián)合依折麥布治療時(shí)獲益更為顯著。兩組間高敏CRP的變化幅度無(wú)明顯差異，但聯(lián)合用藥組患者膽固醇吸收參數(shù)顯著降低，他汀單藥治療組患者膽固醇吸收增加。這一研究表明，與他汀單藥治療相比，聯(lián)合應(yīng)用他汀和依折麥布可以更為顯著的降低LDL-C水平、提高LDL-C達(dá)標(biāo)率，并且可以更為有效的逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈斑塊。

    人體循環(huán)膽固醇水平主要受兩個(gè)因素的調(diào)節(jié)，即肝臟合成與腸道吸收。這兩個(gè)過(guò)程相互影響、處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)下。肝臟和成膽固醇增多時(shí)，腸道吸收膽固醇的總量會(huì)減少；反之，若肝臟合成膽固醇減少，腸道吸收則會(huì)增多。他汀類藥物的作用機(jī)制是抑制膽固醇的肝臟合成，依折麥布則通過(guò)減少腸道吸收膽固醇發(fā)揮作用。聯(lián)合應(yīng)用這兩種作用機(jī)制不同的藥物可以顯著增強(qiáng)降膽固醇作用。本研究顯示，聯(lián)合用藥組LDL-C降低更為顯著，再次證實(shí)了這一現(xiàn)象。與此同時(shí)，聯(lián)合用藥組更多的患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈斑塊逆轉(zhuǎn)，進(jìn)一步論證了膽固醇水平降低是防止ASCVD的核心機(jī)制。兩組患者高敏CRP水平無(wú)顯著差異，說(shuō)明抗炎作用并非影響動(dòng)脈粥樣斑塊轉(zhuǎn)歸的重要因素。急性冠狀動(dòng)脈綜合征組患者聯(lián)合應(yīng)用他汀與依折麥布治療時(shí)獲益更為顯著，也說(shuō)明了同樣問(wèn)題。