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    原標(biāo)題《醫(yī)藥費(fèi)易漲難降 背后藏多方博弈》

    一直到本月18日，重慶市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)、財(cái)務(wù)人員還要為僅僅實(shí)施了7天的醫(yī)療調(diào)價(jià)“善后”——清理期間多收的費(fèi)用，為患者退費(fèi)。

    這場(chǎng)被戲稱為“史上最短命”的醫(yī)改，其初衷正是為了根治我國(guó)醫(yī)療體系的頑疾——以藥補(bǔ)醫(yī)，然而，由于大幅度增加了部分患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，此次醫(yī)改遭到**，以至于最終被重慶市衛(wèi)計(jì)委、市物價(jià)局叫停。

    回顧近年醫(yī)改，很多患者抱怨，醫(yī)藥費(fèi)用上漲易、下降難，或是漲的多、降的少。而作為矛盾的對(duì)立面，醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員也在叫苦連連，工作壓力大，收入和付出不成正比。而為了降低虛高藥價(jià)，**、企業(yè)圍繞藥品集中采購(gòu)展開的博弈更是演變?yōu)?ldquo;一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)”.

    患者： 醫(yī)藥費(fèi)不能承受之重

    3月25日，《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（2014年版）》正式實(shí)施，對(duì)六大類項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，其中大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格均降低25%,診查、護(hù)理、治療、手術(shù)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格分別提高30%、30%、13%和13%.調(diào)整范圍內(nèi)的7886個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，降價(jià)類項(xiàng)目涉及1309項(xiàng)，提價(jià)類項(xiàng)目涉及6577項(xiàng)。

    一位重慶醫(yī)生介紹，醫(yī)改后，費(fèi)用增幅較大的是手術(shù)費(fèi)用，比如剖腹產(chǎn)、闌尾炎手術(shù)分別上漲640元和600元。但在B超、CT等中大型檢測(cè)方面，病人有一定受惠。以胸腔B超價(jià)格為例，下降了30元。

    不難發(fā)現(xiàn)，在此次調(diào)整中，機(jī)器的檢查費(fèi)降了，但是需要醫(yī)護(hù)人員參與的檢查、治療費(fèi)漲了。由于需要進(jìn)行大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)的患者畢竟是少數(shù)，而診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等涉及的患者數(shù)量相對(duì)要多得多，所以大多數(shù)患者的感覺(jué)是醫(yī)藥費(fèi)又漲了。

    受沖擊最大的當(dāng)屬人數(shù)超過(guò)3萬(wàn)的重慶尿毒癥患者。3月31日下午，有網(wǎng)友在微博上發(fā)布了當(dāng)日眾多尿毒癥患者及家屬，對(duì)醫(yī)療調(diào)價(jià)后治療費(fèi)用飆升表達(dá)不滿的照片。多名需要長(zhǎng)期進(jìn)行透析治療的重癥病人表示，醫(yī)改后，單次檢查費(fèi)用較調(diào)整前上漲了幾百元，一般病人每月的費(fèi)用要增加1000元以上。

    調(diào)價(jià)同樣影響到需要做大量產(chǎn)檢的孕婦。重慶的準(zhǔn)媽媽們反應(yīng)，部分醫(yī)院普通產(chǎn)科掛號(hào)費(fèi)由9元上漲到21元，常規(guī)彩超檢查由190元左右上漲到330元，常規(guī)產(chǎn)檢量血壓等項(xiàng)目均有十幾元左右的調(diào)價(jià)。

    由于部分市民上街**，4月1日下午3點(diǎn)，重慶市相關(guān)部門召開全市電視電話會(huì)通知，本次價(jià)格調(diào)整停止，恢復(fù)到3月25日前的標(biāo)準(zhǔn)。并要求醫(yī)院對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以來(lái)（3月25日-3月31日）多收取的費(fèi)用在兩周內(nèi)退還，低于原標(biāo)準(zhǔn)部分，做記賬處理。

    重慶醫(yī)改最終看似以患者的“勝利”告終，但回顧近年各地醫(yī)改，無(wú)論是“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“實(shí)施藥品降價(jià)”,更多患者感覺(jué)藥費(fèi)并沒(méi)有降，而診療費(fèi)用也漲了上來(lái)。去一趟醫(yī)院，看個(gè)感冒也要二三百元，更不要說(shuō)大病了。

    藥費(fèi)為何難降？記者走進(jìn)一些醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)時(shí)下藥品兩極分化狀況非常明顯：一方面，醫(yī)生大筆一揮，開出的各種高價(jià)藥層出不窮；另一方面，低價(jià)藥有名無(wú)實(shí)醫(yī)院難尋。幾毛錢的維生素D、常用藥甲巰咪唑片、3元多一支的心血管疾病常用藥西地蘭、心臟病救命藥魚精蛋白注射液，還有低價(jià)常用藥諾氟沙星、普魯卡因、復(fù)方新諾明等在醫(yī)院“一藥難求”.

    記者發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生開出的高價(jià)藥中，原創(chuàng)藥、專利藥占了很大部分。原創(chuàng)藥品、專利藥品在我國(guó)屬于單獨(dú)定價(jià)品種，在政策保護(hù)下，一些外資藥企不受**指導(dǎo)價(jià)的“指揮”,趁機(jī)亂要價(jià)，并且通過(guò)給回扣等方式，誘導(dǎo)醫(yī)生開高價(jià)藥。為了誘導(dǎo)醫(yī)生開處方，一些醫(yī)藥代表還用“終身提成”來(lái)引誘醫(yī)生。

    2014年5月，長(zhǎng)沙曝出兒童生長(zhǎng)激素消瘦黑幕：一些醫(yī)藥代表，用高額回扣引誘兒科醫(yī)生濫開兒童生長(zhǎng)激素，更有甚者還站在一些醫(yī)院的診室里監(jiān)視醫(yī)生開處方。隨后，長(zhǎng)沙衛(wèi)生行政部門立案調(diào)查此事，并責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停兒童生長(zhǎng)咨詢及生長(zhǎng)激素的消瘦使用。

    記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，藥企藥品進(jìn)入**招標(biāo)目錄，再進(jìn)醫(yī)院，到達(dá)患者手中要經(jīng)過(guò)三道檻：首先，藥企藥品參加以省為單位的藥品招投標(biāo)采購(gòu)并且中標(biāo)后，中標(biāo)的藥品才具備進(jìn)入公立醫(yī)院的資格；其次，以省為單位的藥品招標(biāo)采購(gòu)，只確定進(jìn)入公立醫(yī)院的藥品名稱、成產(chǎn)廠家、劑型等，而藥品最終進(jìn)入醫(yī)院，要看醫(yī)院是否采購(gòu)，這得醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)頭；第三，藥品進(jìn)了醫(yī)院，要醫(yī)生同意開處方，藥品才能到患者手上。

    知情人士透露，**定的藥品指導(dǎo)價(jià)越高，藥企的中標(biāo)價(jià)格越高，醫(yī)院明處15%加價(jià)的受益越多，醫(yī)院也就更愿意采購(gòu)高價(jià)藥，與此同時(shí)，由于藥品的銷量取決于醫(yī)生的處方行為，價(jià)格高、回扣大的藥，越受醫(yī)生青睞。這就形成了一個(gè)高定價(jià)、大回扣的高價(jià)藥**路徑。

    最終，“羊毛出在羊身上”,為高價(jià)藥埋單是老百姓。

    醫(yī)院：

    醫(yī)療服務(wù)定價(jià)扭曲催生“以藥養(yǎng)醫(yī)”

    在患者抱怨“看病貴”的同時(shí)，醫(yī)院方面也在喊冤。

    重慶短短7天的醫(yī)改中，不少患者把怨恨的矛頭對(duì)準(zhǔn)了醫(yī)院。“患者一到醫(yī)院，第一項(xiàng)掛號(hào)費(fèi)就上漲了，紛紛責(zé)問(wèn)醫(yī)院。”有醫(yī)生透露，還有患者咒罵“你們醫(yī)院太貪婪了，要吃了我們嗎？”甚至出現(xiàn)病人因情緒激動(dòng)，拔掉輸液針頭戳到護(hù)士手臂上的事件。

    然而，記者在北京、深圳、陜西、天津等地采訪了解到，長(zhǎng)期以來(lái)，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低，一方面導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)難以得到應(yīng)有回報(bào)，另一方面也催生了醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢查養(yǎng)醫(yī)”等多重亂象。

    陜西省周至縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)李新房告訴記者，由于編制有限，醫(yī)生和護(hù)士常年都是超負(fù)荷工作，“現(xiàn)在我們醫(yī)院掛一個(gè)普通號(hào)是3.5元，專家號(hào)是5元，對(duì)于那些工作了十幾年甚至幾十年的老醫(yī)生來(lái)講，勞動(dòng)價(jià)值得不到體現(xiàn)，怎么調(diào)動(dòng)積極性？”

    北京同仁醫(yī)院普外科郁正雅主任說(shuō)，一個(gè)闌尾炎手術(shù)手術(shù)費(fèi)是240元，需要一個(gè)麻醉師、兩個(gè)護(hù)士、三個(gè)醫(yī)生最少工作1個(gè)小時(shí)。都是高學(xué)歷人群，工作1個(gè)小時(shí)一共才掙240塊錢。

    據(jù)了解，北京市醫(yī)院管理局曾對(duì)北京天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院等8家公立醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)形成本核算。在2萬(wàn)多個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目中，盈利的占43%,虧損的占57%,其中護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、門診掛號(hào)診療費(fèi)、住院診療費(fèi)全部虧損。

    衛(wèi)計(jì)委中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)姚樹坤說(shuō)，當(dāng)前全國(guó)三級(jí)醫(yī)院大部分都開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。一級(jí)護(hù)理成本每天就需要近90元，而目前北京市的護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍然沿用1999年制定的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理每日標(biāo)準(zhǔn)分別是25元、7元、5元、3元，三級(jí)醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上加收2元，二級(jí)醫(yī)院可加收1元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法彌補(bǔ)成本。

    深圳恒生醫(yī)院院長(zhǎng)李晉紅等業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期扭曲，虧的錢總要從別的地方掙出來(lái)。醫(yī)院在大處方、大檢查上動(dòng)腦筋，導(dǎo)致很多患者吃了不必要的藥，安了不必要的支架。業(yè)內(nèi)人士表示，服務(wù)不賺錢必然會(huì)在藥價(jià)上有所折射，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低、財(cái)政支持又跟不上的情況下，政策只能允許醫(yī)院通過(guò)在藥價(jià)上加成的方式來(lái)創(chuàng)收。假如同樣是15%的藥品加成，醫(yī)院肯定愿賣18塊錢一支的青霉素，不愿賣8毛錢一支的青霉素。醫(yī)生開藥越多越貴，醫(yī)院創(chuàng)收就越多，這是藥價(jià)虛高的重要根源。

    藥品招標(biāo)采購(gòu)：

    **“砍價(jià)” 藥企“肉疼”

    為了解決群眾“看病貴”問(wèn)題，不少地方**在推進(jìn)醫(yī)改的同時(shí)，也在藥品招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)想辦法，試圖擠掉藥價(jià)虛高的水分。

    近日，湖南省在**主導(dǎo)的藥品招標(biāo)采購(gòu)中請(qǐng)來(lái)專家大幅“砍價(jià)”,本意是擠掉藥價(jià)虛高的水分，卻引發(fā)了藥企“**”、圍堵專家、集體“***棄標(biāo)”等一連串風(fēng)波。湖南藥品招標(biāo)“砍價(jià)風(fēng)波”顯示，圍繞藥品集中采購(gòu)，**、企業(yè)之間的博弈正在演變?yōu)?ldquo;一場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)”.

    在此次湖南省藥品招標(biāo)采購(gòu)中，來(lái)自全國(guó)的3000多家企業(yè)的2萬(wàn)多個(gè)藥品展開“PK”,衛(wèi)計(jì)委門請(qǐng)了60名專家對(duì)藥品進(jìn)行“砍價(jià)”.

    湖南省衛(wèi)計(jì)委副主任龍開超說(shuō)，湖南省本次招標(biāo)擬中標(biāo)藥品1.1萬(wàn)個(gè)左右，與湖南省2010年中標(biāo)價(jià)格相比，降幅在10%左右。預(yù)計(jì)2015年全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為患者減少藥品費(fèi)用20億元。

    專家的“砍價(jià)”,讓藥企“肉疼”.部分產(chǎn)品價(jià)格比企業(yè)報(bào)價(jià)降低了20%至30%,有的產(chǎn)品降幅達(dá)50%以上。一些藥企紛紛組團(tuán)**表達(dá)“**”.還有藥企圍堵專家，集體“***性”棄標(biāo)，市場(chǎng)各方“粉墨登場(chǎng)”與**博弈。

    湖南一位藥企代表李才說(shuō)，根據(jù)湖南省藥品集中采購(gòu)辦法，投標(biāo)藥品報(bào)價(jià)不能高于**制定的報(bào)價(jià)指導(dǎo)價(jià)，一些藥品報(bào)價(jià)本低于**指導(dǎo)價(jià)，還被專家砍掉一半，這讓藥企心寒。

    湖南省衛(wèi)計(jì)委一位負(fù)責(zé)人透露：“有個(gè)別投標(biāo)國(guó)企的負(fù)責(zé)人聲稱自己是全國(guó)人大代表，如不給其滿意的價(jià)格，將在全國(guó)人大會(huì)議上質(zhì)詢湖南藥品招標(biāo)采購(gòu)的砍價(jià)行為。”

    湖南省藥品集中采購(gòu)辦公室副主任胡茹珊告訴記者，在專家議價(jià)之前，湖南省衛(wèi)計(jì)委給專家傳遞了議價(jià)原則：對(duì)于臨床必需藥、基本藥不予大幅度議價(jià)，保證群眾的用藥需求。

    **聲稱“為減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)議價(jià)”,而藥界人士持有不同意見(jiàn)。作為醫(yī)藥企業(yè)的行業(yè)性組織，中國(guó)藥促會(huì)在招投標(biāo)結(jié)果公布后，“炮轟”湖南省藥品招標(biāo)，稱其“違背了國(guó)家質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的招標(biāo)原則。”

    還有輿論認(rèn)為，湖南省此次藥品招標(biāo)“砍價(jià)”中，“唯低價(jià)中標(biāo)”思維嚴(yán)重，埋下藥品安全隱患。長(zhǎng)沙一位醫(yī)藥代表崔先生放言：“這樣低價(jià)中標(biāo)，群眾還想不想吃好藥了？”

    對(duì)此，湖南省衛(wèi)計(jì)委黨組書記詹鳴回應(yīng)，為保障群眾的用藥需求與基本藥物的正常采購(gòu)，本輪基本藥物降幅最小，其中最低的基藥降幅僅0.02%.而降價(jià)幅度大的是臨床輔助藥和仿制藥。部分輔助藥、注射用藥降價(jià)在30%左右。

    “部分藥企用棄標(biāo)來(lái)倒逼**重新組織專家議價(jià)。我們沒(méi)有妥協(xié)，平穩(wěn)完成了藥品招投標(biāo)。從目前來(lái)看，招標(biāo)藥品基本可以滿足臨床需求。”詹鳴說(shuō)。

    （來(lái)源：經(jīng)濟(jì)參考報(bào)；本版稿件由記者鄧中豪、李亞紅、關(guān)桂峰、馮璐、劉彤、楊一苗、帥才綜合報(bào)道）