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　　2013年11月12日，美國心臟病學(xué)會(huì)-美國心臟協(xié)會(huì)（ACC-AHA）實(shí)踐指南工作組發(fā)布了降脂治療的最新指南，這是自2002年美國膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人高膽固醇血癥檢測、評估及治療的專家委員會(huì)第三次報(bào)告發(fā)布以來的首次修訂。此前的指南被臨床普遍接受并得到廣泛應(yīng)用，然而相比之下，新指南則備受爭議，有專家批評稱新指南的部分建議并不是建立在大量循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之上。盡管如此，新指南對于臨床降脂治療還是具有重要意義，在此我們對新指南的重點(diǎn)內(nèi)容，尤其是爭議較大的部分進(jìn)行全面解讀。

　　新指南亮點(diǎn)

　　同ATPⅢ相比，新指南的內(nèi)容有本質(zhì)性變化，如根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)類型啟動(dòng)適當(dāng)強(qiáng)度的他汀類藥物治療。新指南證據(jù)主要來自大量固定劑量HMG-CoA還原酶抑制劑（即他汀類藥物）治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，被定義為非致死性心梗、冠心病所致死亡或致命/非致命卒中）高風(fēng)險(xiǎn)者的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。

　　指南制定專家組另辟蹊徑，確定了通過他汀類藥物治療能在心血管方面獲益最大的四類人群（見圖1），主要包括：

　　1. 有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者

　　2．原發(fā)性LDL-C水平≥190mg/dL患者

　　3. LDL-C水平≥70mg/dL的1型或2型糖尿病患者

　　4. LDL-C水平≥70mg/dL，且經(jīng)心血管風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器評估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%

　　其中大部分患者應(yīng)接受高強(qiáng)度的他汀類藥物治療（使LDL-C水平降低至少50%）（見表1）。對于無法耐受高強(qiáng)度他汀類藥物治療或經(jīng)評估10年內(nèi)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)＜7.5%的糖尿病患者應(yīng)接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療（使LDL-C水平降低30%-40%）。接受他汀類藥物治療的患者應(yīng)定期監(jiān)測肝功能、肌酶并注意是否有新發(fā)糖尿病。

　　新指南對于臨床上不支持他汀類藥物治療及無用藥指征的患者提出了警告，包括：

　　1. 年齡＞75歲，除非患有臨床ASCVD，否則不建議使用他汀類藥物

　　2．需行血液透析者

　　3. 心衰患者（NYHA II—IV級）

　　另外，專家組表示無論是與他汀類藥物聯(lián)用還是單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物耐藥者，目前均無證據(jù)支持非他汀類降脂藥的使用。

　　新指南對臨床醫(yī)生的重要啟示

　　1．臨床醫(yī)生如果遵循以下降脂治療原則，將帶來顯著臨床獲益，包括對一些特殊患者盡量避免使用降脂藥物

　　2．由于不再推薦將LDL-C降到特定的目標(biāo)值，因此對接受他汀類藥物治療的患者不再常規(guī)監(jiān)測LDL-C水平

　　3. 對他汀類藥物耐藥者盡量避免使用非他汀類降脂藥

　　4. 對于無臨床ASCVD的75歲以上患者慎用他汀類藥物

　　5. 減少C反應(yīng)蛋白或鈣化評分等指標(biāo)的臨床應(yīng)用

　　6. 將新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器廣泛應(yīng)用于他汀類藥物治療人群

　　我們列舉了一些存在多種危險(xiǎn)因素的患者病例，并結(jié)合新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器的評估結(jié)果提供治療建議（見表2）。

　　Ridker和Cook表示對基于一些大規(guī)模隊(duì)列研究的相關(guān)數(shù)據(jù)制作而成的新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器存在爭議，新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對于心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。通過對一些大規(guī)模團(tuán)隊(duì)研究中無ASCVD患者進(jìn)行對比分析后發(fā)現(xiàn)新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器可能過高估計(jì)了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。指南制定專家組指出Ridker和Cook參考的團(tuán)隊(duì)研究并不適用于風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器準(zhǔn)確性的評估，其原因有二：首先，上述隊(duì)列研究參與者包括健康志愿者，其健康狀況可能優(yōu)于受試者總體，其次，這些團(tuán)隊(duì)研究的受試者多已接受規(guī)范治療以降低心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此ASCVD的自然病程受到影響?？偟膩碚f，目前ACC-AHA降脂治療把重心轉(zhuǎn)移到了他汀類藥物治療上，不再像以往的指南一樣強(qiáng)調(diào)非他汀類降脂藥的廣泛應(yīng)用。今后研究的重點(diǎn)將放在通過評估新型風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對于不同人種的預(yù)測價(jià)值來證明新指南可以作為ASCVD一級預(yù)防的基礎(chǔ)。