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    在精神醫(yī)學臨床迫切要求有標準化的分類體系的背景下，美國的精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊于1952年誕生。從兒童精神科角度來看，這個分類體系不僅被兒童精神科醫(yī)生所用，同時也被兒童神經(jīng)科、兒童保健科、兒童心理科、公共衛(wèi)生等相關(guān)學科在從事臨床、研究、提供公共衛(wèi)生服務(wù)以及政策制定時所用，影響面甚廣。60年來，精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊體系經(jīng)歷了一系列修訂，2013年出版了第5版，值得臨床醫(yī)生去仔細研讀?，F(xiàn)就精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5中與兒童相關(guān)部分的變化做一些介紹。

    1 結(jié)構(gòu)框架上的變化

    精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5工作組在進行疾病譜系分類時，曾制定一組外部驗證指標，包括：有共同的遺傳因素、家族聚集性、共同的特定環(huán)境因素、共同的神經(jīng)基礎(chǔ)、共同的生物學標記、共同的氣質(zhì)基礎(chǔ)、共同的異常認知或情緒加工，癥狀相似、很高的共患率、疾病進程相似和對治療的反應(yīng)相似。當疾病之間具備上述共同特征時，將被歸類成一組疾病。

    遵循分類原則，新的精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5診斷體系中撤銷了精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-4中“通常在嬰兒、兒童或青少年期首次診斷的障礙”章節(jié)名稱，以強調(diào)兒童期起病的精神疾患的終身性。新增的章節(jié)名稱為“神經(jīng)發(fā)育障礙”,包含了原來兒童章節(jié)中的大部分病種，分為7大類疾病：智能殘疾、交流障礙、孤獨癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙、特殊學習障礙、運動障礙和其他神經(jīng)發(fā)育障礙。這是基于目前神經(jīng)影像學的研究發(fā)現(xiàn)，認為這一組疾病都是起病于兒童青少年期，由于異常的神經(jīng)發(fā)育基礎(chǔ)而導(dǎo)致的認知、學習、交流和行為上的功能失調(diào)，所以把這些疾病都納入神經(jīng)發(fā)育障礙的范疇。神經(jīng)發(fā)育障礙概念的提出，將有利于臨床醫(yī)生重視癥狀背后的神經(jīng)發(fā)育的基礎(chǔ)。從診斷和鑒別診斷的角度看，這些發(fā)育性疾病組合到一起之后，將既有利于臨床醫(yī)生把它們從彼此之間鑒別出來，又有利于臨床醫(yī)生仔細地考慮是否存在共患病的可能。臨床上只有正確地進行了診斷、鑒別診斷與共患病診斷，才能真正意義上實現(xiàn)個體化治療。

    除了神經(jīng)發(fā)育障礙章節(jié)中包含的7大類病種，其余的原本屬于“通常在嬰兒、兒童或青少年期首次診斷的障礙”章節(jié)的兒童情緒、行為相關(guān)的疾病被歸入了相應(yīng)的章節(jié)。如分離性焦慮和選擇性緘默被合并入“焦慮障礙”一章。嬰幼兒喂養(yǎng)和飲食障礙中異食癖、反芻障礙在精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5中與原先的“進食障礙”章節(jié)合并，新的章節(jié)名稱為“喂養(yǎng)和進食障礙”.而“排泄障礙”中的病種未變，但變成了一個***的章節(jié)。注意缺陷多動障礙、對立違抗性障礙、品行障礙是一組高共患率的疾病，原本在精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-4體系中被統(tǒng)稱為“注意缺陷及破壞性行為障礙”,在精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5中注意缺陷多動障礙屬于“神經(jīng)發(fā)育障礙”章節(jié)，對立違抗性障礙和品行障礙則歸屬到“破壞性、沖動控制和品行障礙”章節(jié)之中。當然精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5兒童工作組也就此特別說明，把注意缺陷多動障礙與對立違抗性障礙和品行障礙分開，只是為了突出注意缺陷多動障礙患者神經(jīng)系統(tǒng)存在發(fā)育障礙的基礎(chǔ)，并反復(fù)提醒臨床醫(yī)生客觀上這3種疾病之間存在很高的共患率，盡管他們不同屬一個章節(jié)，在診斷時仍要充分考慮到。

    2 原有兒童相關(guān)疾病的變化要點

    智能殘疾智能殘疾又稱智能發(fā)育障礙替代了原來的術(shù)語“精神發(fā)育遲滯”,主要是為了順應(yīng)臨床醫(yī)生、各類社會團體所倡導(dǎo)的去除“病恥感”并與世界衛(wèi)生組織一致。精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5的智能殘疾的診斷標準中強調(diào)了對認知能力（IQ）和社會適應(yīng)能力兩方而進行評估的必要性，并提出嚴重程度應(yīng)由適應(yīng)能力而不是IQ分數(shù)決定。

    交流障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5的交流障礙包括了：語言障礙（合并了精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-4中的語言表達障礙和混合性語言接受表達障礙）、語音障礙、童年期起病的流暢性障礙（原稱口吃）和社交流障礙。這里的社交流障礙是指語言和非語言交流的社交性運用方而存在持久的困難，需要與孤獨癥譜系障礙相鑒別。社會交流障礙是孤獨癥譜系障礙的核心癥狀之一，因此當患者僅有社會交流障礙，而沒有重復(fù)刻板的興趣與行為時，診斷為社會交流障礙。兩組癥狀都存在時，則需診斷為孤獨癥譜系障礙。

    孤獨癥譜系障礙精神孤獨癥譜系障礙是精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5的一個新名稱，反映了一個科學共識，即先前被認為是不同的4個障礙，實際上是同一種障礙。現(xiàn)在的精神孤獨癥譜系障礙包含了精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-4中的孤獨性障礙、Asperger綜合征、兒童期瓦解性障礙和廣泛性發(fā)育障礙未特定型。精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5兒童工作小組更改了精神孤獨癥譜系障礙中諸多關(guān)鍵部分：①將原來癥狀標準中的3個維度，合并成2個維度，即社會/交流障礙與刻板重復(fù)的興趣行為。因為，原來3個維度的兩組癥狀語言交流障礙和社會交往障礙事實上不可分割，所以將二者認定為一組癥狀更為精確。精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5要求精神孤獨癥譜系障礙的診斷必須同時擁有社會/交流障礙與刻板重復(fù)的興趣行為這兩組癥狀，使得部分原本根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-4診斷為廣泛性發(fā)育障礙未特定型的患者，不再滿足精神孤獨癥譜系障礙的診斷標準，而將被歸類為社會交流障礙。②精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5在癥狀學標準中合并了若干社會/交流癥狀的標準，使得現(xiàn)在的條目更符合不同年齡段的患者的臨床表現(xiàn)。這樣的改變不僅提高了診斷的清晰性與特異性，也提高了精神孤獨癥譜系障礙隨時間變化診斷的穩(wěn)定性。③精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5中根據(jù)病情的嚴重程度提出了將精神孤獨癥譜系障礙分為輕、中、重三級的標準，這是原本體系中所缺乏的?？傮w說來，新的精神孤獨癥譜系障礙診斷標準提高了診斷的同質(zhì)性。現(xiàn)場測試也表明，新精神孤獨癥譜系障礙診斷標準的診斷一致性在兒童相關(guān)疾病中是最高的（kappa=0.69）。但迄今為止，關(guān)于Asperger綜合征這個診斷名稱是否應(yīng)該取消、Asperger綜合征與孤獨性障礙是不是同一個病的爭議仍在繼續(xù)。

    注意缺陷/多動障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5兒童工作小組經(jīng)過大量實證研究證明原本注意缺陷/多動障礙診斷標準中癥狀學的兩個維度的穩(wěn)定性較高，而亞型的穩(wěn)定性欠佳。因此，精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5中仍然保留了兩組癥候群，即注意缺陷與多動/沖動。但也有一些變化：①為了體現(xiàn)雖然注意缺陷/多動障礙是一種終身性疾患，但發(fā)現(xiàn)的年齡和其在不同年齡段的表現(xiàn)并不相同。放寬了起病年齡的標準，由原來的7歲之前到現(xiàn)在的12歲之前。而對于成年注意缺陷/多動障礙的癥狀學標準也與兒童青少年期有所不同，癥狀數(shù)口的臨界值由兒童青少年中的9條中至少符合6條，變?yōu)橹恍璺?條。②進一步強調(diào)了癥狀必須出現(xiàn)在不同情境下的要求。③刪除了原本排除標準中關(guān)于必須排除廣泛性發(fā)育障礙的要求，允許注意缺陷/多動障礙與精神孤獨癥譜系障礙共病的診斷。現(xiàn)場測試表明，注意缺陷/多動障礙的診斷一致性也較高（kappa=0.61）。

    特殊學習障礙由于兒童在閱讀、文宇表達和數(shù)學領(lǐng)域的缺陷常常同時存在，精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5中的特殊學習障礙合并了精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-4中閱讀障礙、數(shù)學障礙、文宇表達障礙以及學習障礙未特定型，統(tǒng)稱為特殊學習障礙。

    運動障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5中的運動障礙包括了精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-4中的三類疾病，即運動技巧障礙、抽動障礙和刻板性運動障礙。所以目前含有了以下7個疾?。喊l(fā)育性運動協(xié)調(diào)障礙、刻板性運動障礙、Tourette氏障礙、慢性運動抽動或語音抽動障礙、暫時性抽動障礙、其他特定性抽動障礙和未加標明的抽動障礙。

    3 新增與兒童相關(guān)的疾?。浩茐男郧榫w失調(diào)障礙

    精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5兒童工作組意識到目前研究證實“典型”的成人雙相障礙的臨床表型可以清楚地在青少年、青春前期中出現(xiàn)，但是很少在低年齡組出現(xiàn)。而且在兒童精神醫(yī)學領(lǐng)域近10年出現(xiàn)了一個突出的現(xiàn)象，那就是越來越多的兒童被診斷為成人雙相障礙，如從1994年到2003年間關(guān)國兒童精神門診中診斷為成人雙相障礙相關(guān)疾病的增加了近40倍。因此，精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5兒童工作組提出在精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5中要從發(fā)展的角度看待成人雙相障礙，那些嚴重的、非偶發(fā)的易怒和脾氣爆發(fā)、以及高度的易激惹的臨床現(xiàn)象，到底是成人雙相障礙的一種？還是焦慮、抑郁、注意缺陷/多動障礙的病理生理過程？

    為了回答這個問題，當時研究組將“嚴重的、非偶發(fā)的易怒和脾氣爆發(fā)、以及高度的易激惹”定義為嚴重情緒失調(diào)并與依據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-4診斷的典型的成人雙相障礙比較研究和跟蹤隨訪。

    研究發(fā)現(xiàn)嚴重情緒失調(diào)與成人雙相障礙在家族史、性別發(fā)布、結(jié)局以及病理生理機制等方而都存在著不同。如：嚴重情緒失調(diào)的父母與成人雙相障礙患兒的相比有更多的嚴重情緒失調(diào)病史，而不是成人雙相障礙病史；一般成人雙相障礙的男女比應(yīng)為1:1,但目前兒科成人雙相障礙中報告男孩的比例偏高為66.5%,推測偏高的可能原因與嚴重情緒失調(diào)混入有關(guān)，因為嚴重情緒失調(diào)的男孩比例為77.6%.功能磁共振的研究表明嚴重情緒失調(diào)與成人雙相障礙杏仁核的激活模式不同，同時嚴重情緒失調(diào)的激活模式與注意缺陷/多動障礙患兒也不同。因此，在精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5中新增了一個診斷，并重新命名為：破壞性情緒失調(diào)障礙，歸屬在“抑郁障礙”之中。破壞性情緒失調(diào)障礙的診斷要點為：

    A:以嚴重的、循環(huán)發(fā)生的、對一般**的脾氣暴發(fā)為特征，脾氣暴發(fā)表現(xiàn)為言行的紊亂，例如言語沖動，毀物傷人。這些反應(yīng)顯著背離了**的強度和持續(xù)時間。

    B:這些反應(yīng)與發(fā)展水平不一致。

    C:頻率：平均每周脾氣暴發(fā)3次或3次以上。

    D:在脾氣暴發(fā)之間的心境，幾乎每天，脾氣暴發(fā)之間的心境都是負性的（易激惹，生氣，或/和悲傷），而且負性情緒能被他人發(fā)現(xiàn)（包括父母、老師、同伴）。

    E:持續(xù)時間：上述A一D標準出現(xiàn)至少12個月，在這段時間里，不出現(xiàn)上述癥狀的間隔不超過3個月。

    F:上述A-D癥狀至少在兩個不同的地點和環(huán)境下脾氣暴發(fā)（家里、學校、和同學），而且其中一次必須很嚴重。

    G:實足年齡至少6歲（或者與發(fā)育水平相當）。

    H:初始暴發(fā)的年齡在10歲前。I:病史反應(yīng)或臨床觀察，癥狀突出的持續(xù)時間從未超過1天。

    J:在過去的幾年內(nèi)，患兒情緒異常高漲的時間不會持續(xù)超過1天，而且情緒異常高漲是與發(fā)病、加重、躁狂三大標準中的“B”標準（夸大、自我膨脹，睡眠要求減少，滔滔不絕，思維奔逸，注意力隨境轉(zhuǎn)移，目標指向性活動增強，或過度參與可能造成嚴重后果的活動）相伴隨的。J情緒異常高漲需要與一些生活中正性事件或關(guān)好期盼時的高漲心境區(qū)分開來。

    K:行為異常不是精神病或情感障礙（嚴重抑郁障礙、心境惡劣障礙、雙相情感障礙）所特有，也不能更好地診釋其他一些精神障礙（例如廣泛性發(fā)育障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，分離性焦慮）（注：這項診斷可以和對立違抗性障礙、注意缺陷多動障礙、品行障礙、物質(zhì)濫用共存）這些癥狀不依賴于藥物濫用后的生理反應(yīng)，或者神經(jīng)病學情況。

    相信臨床醫(yī)生們通過細致的臨床觀察和對破壞性情緒失調(diào)障礙診斷要點的把握，能夠逐漸熟悉這個疾病，因為將破壞性情緒失調(diào)障礙與成人雙相障礙區(qū)分開來，是有臨床意義的。首次區(qū)分開的意義在于，二者的治療原則不同，一般認為破壞性情緒失調(diào)障礙應(yīng)首先考慮SSRIs類藥物治療，而成人雙相障礙則應(yīng)使用心境穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥物。其次，將破壞性情緒失調(diào)障礙單獨診斷將有助于我們對于這樣一組極端易激惹的癥狀給予足夠的關(guān)注和深入的研究。

    最后，引用關(guān)國著名兒童精神醫(yī)學家Taylor教授在《Rutter兒童少年精神醫(yī)學》一書中一句發(fā)人深省的話“分類標準是用來思考和交流的工具”.我們十分期待隨著精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊-5的出版，廣大同行們對兒童精神醫(yī)學及相關(guān)學科的眾多臨床問題展開新一輪的思考與交流。

    （柯曉燕。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計分冊第5版與兒童精神醫(yī)學相關(guān)的變化要點[J].臨床精神醫(yī)學雜志，2013,05:345-347.）