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    WHO/ISH頒布的高血壓治療指南及中國高血壓聯(lián)盟頒發(fā)的中國高血壓防止指南距今已2年余，但至今有些臨床醫(yī)生對其理解尚不夠充分，運(yùn)用起來談不上自如，總是覺得高血壓新的診斷規(guī)則有些繁鎖，特別是使用"分級法"不如"分期法"使用方便，因此某些醫(yī)生對高血壓診斷仍堅(jiān)持使用"分期法"，發(fā)表文章時仍可見到"分期法"，甚至"分期法"與"分級法"混用；在某些醫(yī)院尚可見了到入院診斷"分級法"，出院診斷又是"分期法"，也有診斷先用"分期法"后用"分級法"的現(xiàn)象等。由于住院病人在住院期間每日血壓值不同，每天中每時血壓也是波動的，因此醫(yī)生對采用分級法來表示住院期間每日血壓的波動情況，以及一日內(nèi)每時每刻確切的血壓值，感到繁鎖。由于高血壓患者血壓波動之故，形成了日間或同一天內(nèi)血壓值一會兒是三級，一會兒是二級，應(yīng)如何進(jìn)行文字表達(dá)？為此，本文談一下高血壓分級法的優(yōu)點(diǎn)，希望對高血壓的診斷能有所裨益。高血壓診斷似乎是件容易的事，但實(shí)際上通過分級**確反應(yīng)高血壓病人的血壓水平及其相關(guān)危險因素的影響尚屬不易。

    眾所周知，高血壓的定義是人為的，根據(jù)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果確定的。國際上不同國家或國際高血壓組織，如美國聯(lián)合委員會（JNC），世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學(xué)會（WHO/ISH）指南委員會，在不同時間頒布了不同的高血壓定義。我國也根據(jù)不同時期國情需要頒布了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。第一次是1959年西安"全國心血管病學(xué)術(shù)會議"；第二次是1964年蘭州心血管病學(xué)術(shù)會議；第三次在1979年鄭州"常見心血管病流行病學(xué)研究及人群防止工作會議"，提出中國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按著1978年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)即高血壓為>160/95mmHg，并將高血壓分為I、II、III期；第四次為1999年10月，中國高血壓聯(lián)盟，參考WHO/ISH的高血壓治療指南和我國高血壓聯(lián)盟制定的中國高血壓防止指南，確定新的高血壓定義：收縮壓為3140mmHg，舒張壓390mmHg，也就是正常血壓應(yīng)<140/90mmHg。必須指出①這個血壓值一定是在未用降壓藥前，符合標(biāo)準(zhǔn)測量血壓方法的情況下測得的血壓；②高血壓患者降壓治療效果不能只根據(jù)血壓水平，還應(yīng)根據(jù)病人心血管病危險分層評價來確定。

    高血壓分期：二十多年來，我國醫(yī)務(wù)工作者為了有助于掌握高血壓病情發(fā)展和合理制定防止措施，根據(jù)美國JNC-VI報告和1979年我國修訂的高血壓病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，按患者臨床表現(xiàn)，普遍采用"高血壓分期"法，即第I期，患有高血壓臨床表現(xiàn)且無器質(zhì)性損傷；第II期，已發(fā)展至器質(zhì)性損傷，但器官功能尚能代償；第III期，則損傷的器官功能已經(jīng)失代償。這種分類方法展示了高血壓疾病隨時間而進(jìn)展的過程，也就是病人從患高血壓病開始，到器官出現(xiàn)了組織功能損傷現(xiàn)象，以至于最后發(fā)展至器官功能失代償?shù)倪^程。這種分類法的缺點(diǎn)就在于不能表示疾病處于不同狀態(tài)時的血壓水平。比如患者診斷"高血壓病III期"這意味著該高血壓病患者耙器官損傷已發(fā)展到了失代償性階段，但不能表示出這個患者此時的血壓值。

    高血壓分級法：目前根據(jù)1999年WHO/ISH的高血壓治療指南以及我國高血壓聯(lián)盟制定的高血壓防止治療指南，采用高血壓分級法而不用以前慣用的分期法。分級法根據(jù)血壓不同水平將高血壓分為理想、正常、正常高值血壓以及1，2，3級。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于克服了分期法的缺點(diǎn)，它不僅表示了高血壓隨病程時間的進(jìn)展耙器官損傷情況，又能表示高血壓患者的血壓值范圍。強(qiáng)調(diào)了血壓水平及影響血壓的危險因素與預(yù)后的關(guān)系，認(rèn)為1級高血壓并不一定意味著預(yù)后良好，而只是與較高的血壓水平作為比較而言。高血壓病人是否治療不僅取決于高血壓水平，而且要根具有無心血管病的危險進(jìn)行綜合評估。根據(jù)高血壓患者心血管疾病的絕對危險狀況進(jìn)行分層，包括病人年齡、性別、吸煙、糖尿病、膽固醇水平和心血管病家族史，靶器官損害和心血管及腎臟病史等的資料。

    定量危險分層：1999年WHO/ISH及中國高血壓防止指南對高血壓又進(jìn)行了定量預(yù)后的危險分層，每級高血壓的任何一位患者的危險程度都是根據(jù)存在的血壓水平、危險因素數(shù)量、嚴(yán)重程度、靶器官損害情況，伴有其他疾病的狀況來決定的。WHO/ISH及中國高血壓防止指南根據(jù)上述情況將高血壓患者分為四組：

    低危組：男性<55或女性<65歲的1級高血壓患者，沒有危險因素；

    中危組：高血壓2級或1-2級同時有1-2種危險因素的病菌 ，血壓水平低但有危險因素存在或血壓水平較高卻無危險因素或較小危險因素存在；

    高危組：3種/或3種以上危險因素，伴糖尿病或靶器官損害的1級、2級高血壓患者，或者3級高血壓但無危險因素。

    極高危組：3級高血壓有一種以上危險因素。或高血壓1-3級存在與高血壓有關(guān)的心血管疾病。這就意味著臨床醫(yī)生不但注意患者的血壓水平，更應(yīng)關(guān)注其定量的危險分層，這對判斷高血壓患者的預(yù)后是十分重要的。

    高血壓分級法適用的書寫方式及其意義：臨床經(jīng)驗(yàn)證明，高血壓確診后，首先應(yīng)確定其分級，其次應(yīng)標(biāo)明危險期分層屬那一組，并對其預(yù)后進(jìn)行評估。例如某患者入院診斷高血壓病3級，極高危組，醫(yī)生可根據(jù)診斷，評估其預(yù)后是比較差的，應(yīng)該在降壓的同時積極控制危險因素或治療相關(guān)的臨床疾病。這種書寫方式可能對臨床醫(yī)生判斷高血壓病情及治療是非常有用的。如果某位高血壓病患者經(jīng)過藥物治療后，血壓由180/110mmHg降至160/100mmHg水平，而其危險因素如高血脂癥得到糾正，危險因素有所減少，這時患者診斷應(yīng)該修改，由原來高血壓病3級降為2級，由極高危組變成高危組。其表達(dá)方式由原來高血壓病3級極高危組改成高血壓病2級高危組。如果病人用藥后血壓降至正常血壓水平，此時醫(yī)生往往因診斷問題而感到困惑，理由是血壓已恢復(fù)至正常，這時是否還診斷高血壓病，有時顯得信心不足。從臨床治療學(xué)的角度，血壓由較高水平降至正常水平，是因?yàn)樗幬镏委熡行У姆磻?yīng)，而不是將高血壓病徹底治愈了，這種情況建議書寫成高血壓病正常血壓高危組可能比較合適。當(dāng)然如果血壓降至120/80mmHg以下，應(yīng)寫成高血壓病理想血壓高危組。

    根據(jù)WHO/ISH血壓分類，如果患者在未用降壓藥前，血壓為150/80mmHg，無任何危險因素存在，屬單純收縮期高血壓，診斷應(yīng)寫成單純收縮期高血壓低危組。

    白大衣高血壓是高血壓病的一種，可能是早期高血壓病，因此門診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人具體情況進(jìn)行高血壓分級診斷。在分析病情時，應(yīng)說明患者屬"白大衣高血壓病"。

    高血壓病通常認(rèn)為是不可治愈的，因此有終身服藥之說，但也有的患者服用一段降壓藥后，血壓降至正常而停止服藥，目前認(rèn)為停藥后血壓維持在正常范圍內(nèi)3-6個月以上，考慮高血壓病臨床治愈。

    從上述例子不難看出采取這種方式，對高血壓病患者做出合適診斷，既能反映出高血壓病水平以及其危險因素分層狀況，這對高血壓病患者診斷、治療、預(yù)后的判斷是非常有益的，特別是判斷臨床治療效果，非常清楚方便。有些醫(yī)生總認(rèn)為這樣診斷形式太復(fù)雜了，不如分期方便。本文認(rèn)為社會在發(fā)展變化，對高血壓的認(rèn)識也在不斷改變，不能只按原來固有的方式進(jìn)行循環(huán)，應(yīng)該分析理解新的理念，只要對患者診斷治療有利，就要盡力去接受和適應(yīng)。

    應(yīng)當(dāng)熟記：要達(dá)到對高血壓分級法的合理運(yùn)用，必須熟 WHO/ISH根據(jù)高血壓水平的高血壓定義和分級請中的數(shù)據(jù)。也就是不同血壓水平的數(shù)據(jù)：

    理想血壓：<120/80mmHg；正常血壓：<130/85mmHg；正常高值：130-139/85-89mmHg；

    I級高血壓（輕型）：140-159/90-99mmHg 亞組：臨界高血壓140-149/90-94mmHg

    2級高血壓（中型）：160-179/100-109mmHg；

    3級高血壓（重型）：≧180/110mmHg；

    單純收縮期高血壓：收縮壓≧140mmhg，舒張壓<90mmHg；

    亞組：臨界收縮期高血壓：收縮壓140-149mmHg，舒張壓<90mmHg。

    只有熟記了這些數(shù)據(jù)，在臨床應(yīng)用時才能運(yùn)用自如。

    應(yīng)當(dāng)非常熟悉：影響高血壓的預(yù)后因素。因?yàn)檫@對高血壓患者預(yù)后危險分層歸屬那一組是非常重要的。其內(nèi)容主要由三個部分組成。

    第一部分，心血管疾病的危險因素：1、用于危險分層的危險因素。包括①收縮壓和舒張壓水平（1-3級），②男性>55歲，女性>65歲，③吸煙，④總膽固醇>5.72mmol/L或220mg/dl，⑤糖尿病，⑥早發(fā)心血管病家族史。2、影響預(yù)后的其他危險因素包括肥胖，**的生活方式，纖維蛋白原升高，HDL-C降低，LDL-C升高，糖尿病伴微蛋白尿，高危社會經(jīng)濟(jì)狀況，高危種族，高危地區(qū)。

    第二部分，靶器官損害：包括左心室肥厚，血漿肌酐輕度升高（1.2-2.0mg/dl或106-177mmol/L）和蛋白尿，動脈粥樣硬化，普遍性或局限性視網(wǎng)膜動脈狹窄。

    第三部分，與高血壓病有關(guān)的臨床疾病，包括腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血；心臟疾病：充血性心力衰竭、冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)、心絞痛、心肌梗死；腎臟疾?。耗I功能衰竭（血漿肌酐32.0mg/dl），糖尿病腎病、腎小動脈硬化癥；血管疾病；動脈疾病，夾層動脈瘤；嚴(yán)重高血壓性視網(wǎng)膜?。阂?*水腫、出血或滲出。

    總之，高血壓分級法是繼分期法之后的又一診斷方法，是醫(yī)生對高血壓認(rèn)識不斷深入的結(jié)果，也是醫(yī)生臨床實(shí)踐進(jìn)程中不斷發(fā)展的結(jié)果，是目前對高血壓診斷、療效與預(yù)后判斷較為適用的方法。但這種分級法也不是沒有不足的地方，比如：①分級法的判斷根據(jù)是高血壓值屬于那一個范圍之內(nèi)，因此高血壓級別不能表示當(dāng)時患者血壓具體數(shù)值；②由于血壓波動現(xiàn)象存在，加之每級血壓值差別都在20mmHg，特別是在藥物干預(yù)的情況下，對高血壓級別的判斷，有時會產(chǎn)生困惑。③高血壓危險因素分層問題，也顯得比較復(fù)雜。因此希望能有一種既實(shí)用又簡便的診斷方法問世。本篇文章內(nèi)容是在1999年WHO/ISH及中國高血壓聯(lián)盟頒布了高血壓防止指南之后，是我們在使用高血壓分級法的臨床實(shí)踐工作中的點(diǎn)滴體會，介紹給同道，僅供參考。

**總醫(yī)院  劉國樹 100853