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    病例摘要

    患者，男，50歲，既往乙肝病史2年，以“肝硬化腹水”入院?；颊吒顾看?，完善相關(guān)檢查后，給予放腹水2000ml后并輸注白蛋白，但患者在3小時后死亡。

    輔助檢查

    血常規(guī)：WBC 21.5×109/L，RBC 3.92×1012/L，HGB 142×1012g/L，PLT 91×109/L，LY%（淋巴細(xì)胞比率） 2.1％，NEUT%（中性細(xì)胞比率）93.4％。

    電解質(zhì)：Na 25mmol/L，Cl 88mmol/L，Ca 1.94mmol/L。

    肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）24U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）89U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT） 102U/L，堿性磷酸酶（ALP）130U/L， 總膽紅質(zhì)素（T-BIL）317.5umo1/L，直接膽紅素（D-BIL）287umo1/L，間接膽紅素（I-BIL）30.5umo1/L，總蛋白（TP）52.8g/L，血清白蛋白（ALB）20.7g/L，球蛋白（GLO）32.1g/L，血尿素氮（BUN）26.93mmol/L，血肌酐（CREA）441.0umol/L。

    血糖（空腹）：3.8umo1/L。

    腹水常規(guī)：外觀：血性、不凝血，粘蛋白反應(yīng)（+），蛋白定量：23.7g/L，有核細(xì)胞計數(shù)>500，有核細(xì)胞分類：以分葉為主。

    腹水病理：未見核異質(zhì)細(xì)胞。

    病例討論：

    南方的狼、wanyfe：第一次放腹水一般不應(yīng)該超過800ml，部分用來作診斷。對于明確的大量腹水，也要根據(jù)患者的身體條件，一次不應(yīng)超過1500ml，同時加強(qiáng)支持，監(jiān)測病情。如果第一次放腹水過多可導(dǎo)致腹部血管急劇擴(kuò)張，并導(dǎo)致全身血液流向腹部，引起低血壓休克而致患者死亡。另外，放腹水可***解質(zhì)紊亂，低鉀也可致心臟麻痹而死亡。

    zxr0007：根據(jù)現(xiàn)有資料，能夠短時間內(nèi)使患者死亡的直接原因可能是①大量放腹水導(dǎo)致腹壓驟降，進(jìn)而血壓驟降導(dǎo)致休克無法糾正；②大量放腹水導(dǎo)***解質(zhì)紊亂，引發(fā)致命的心律失常。

    mp5ak74：肝硬化放腹水，如果保證有足夠的血容量（比如輸注白蛋白，或者血漿替代品）情況下，可以緩慢放腹水7000～10000ml（用腹水超濾機(jī)），手工的話，可以放至4000ml。患者有自發(fā)性腹膜炎、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂，心原性猝死的可能性較大，同時放腹水也可能引起了肝腎綜合征。對于此類患者，應(yīng)先抗炎為主，擴(kuò)腎血管，補(bǔ)充血容量。

    過眼云煙：患者死亡的原因為肝性腦?。?br />
    ①低Na、低Cl、低Ca，水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)致肝性腦?。捍罅糠鸥顾?**解質(zhì)紊亂、血容量減低與缺氧，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高，從而促進(jìn)NH3透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。同時又?jǐn)z入過多的含氮物質(zhì)，放腹水后輸入白蛋白致蛋白質(zhì)過多，導(dǎo)致肝昏迷致死。另外，本例空腹血糖（3.8mmol/L）稍低，葡萄糖的氧化磷酸過程有助于NH3與谷氨酸的結(jié)合，增加氨的毒性，加重病情發(fā)展。

    ②嚴(yán)重感染致感染性休克死亡，增加組織分解代謝而增加產(chǎn)氨，也可致肝性腦病。 白細(xì)胞：21.5×109/L，淋巴細(xì)胞比率：2.1％，中性細(xì)胞比率：93.4％。腹水常規(guī)：外觀：血性、不凝血，粘蛋白反應(yīng)（+），蛋白定量：23.7gL，有核細(xì)胞計數(shù)>500，有核細(xì)胞分類：以分葉為主。均示腹水為炎性積液并為急性嚴(yán)重感染。

    iaistu123456：肝硬化很少有血性腹水，不排除合并肝癌的可能。如肝癌破裂，大量放出血性腹水后，再出血，腹腔內(nèi)大出血死亡。

    79507119、hjnd88：患者有疸酶分離，肝衰征兆，即使不放腹水患者也會很快死亡，但一次放了過多腹水，嚴(yán)格來說已屬醫(yī)療事故，應(yīng)該做人工肝。

    總結(jié)：

    放腹水為各種原因引起的大量腹水及腹腔感染的有效治療方法之一。但大量放腹水易出現(xiàn)肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、低血容量性休克等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者猝死。

    一般在臨床上一次性放腹水不宜過多、過快，首次放液量不應(yīng)超過1000～2000ml，以后每次不超過3000～4000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán);肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。對于血性腹水，應(yīng)留取標(biāo)本送檢，不宜放液。

    同時放腹水前、后還應(yīng)觀察患者病情變化，如測量患者腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。