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近日，吉林省醫(yī)療保障局、吉林省公安廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ贰?/span>

通知表示，各地醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法過程中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織騙取醫(yī)保基金行為，涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法向同級公安機(jī)關(guān)移送，并明確了移送公安機(jī)關(guān)的幾類情形。

其中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金主要情形包括：

1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目。

2.以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施下列情形之一的：

（1）分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（2）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（3）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品耗材，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（4）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；違規(guī)為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；

（5）盜刷醫(yī)保憑證非法獲利。

3.其他以騙取醫(yī)?；馂槟康牡姆缸镄袨?。

查處騙取醫(yī)保基金案件移送工作程序

各地醫(yī)保行政部門、公安機(jī)關(guān)要嚴(yán)格按照《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》要求，規(guī)范履行案件移送工作。

移送范圍。各地醫(yī)保行政部門在醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法過程中，發(fā)現(xiàn)公民、法人和其他組織有本通知所列行為，涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法向同級公安機(jī)關(guān)移送。

移送辦理。按照“誰查處、誰移送”的案件屬地管理原則，醫(yī)療保障行政部門對涉嫌騙取醫(yī)?；?，應(yīng)移送公安部門處理的案件，應(yīng)確定不少于2名行政執(zhí)法人員組成專案組，核實(shí)案件情況后，提出移送案件的書面報(bào)告，報(bào)本部門主要負(fù)責(zé)人審批。本部門主要負(fù)責(zé)人自接到報(bào)告之日起3日內(nèi)，作出批準(zhǔn)移送或者不批準(zhǔn)移送的決定。決定批準(zhǔn)的，在24小時(shí)內(nèi)向同級公安機(jī)關(guān)移送。決定不批準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)將不予批準(zhǔn)的理由記錄在案。

接受立案。公安機(jī)關(guān)對醫(yī)保行政部門移送的涉嫌騙取醫(yī)?；鸢讣瑧?yīng)當(dāng)予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送書（回執(zhí)）》上簽字。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為醫(yī)保行政部門移送的案件材料不全的，應(yīng)當(dāng)在接受案件后24小時(shí)以內(nèi)通知移送案件的醫(yī)保行政部門在3日內(nèi)補(bǔ)正，但不得以材料不全為由不接受移送案件。公安機(jī)關(guān)認(rèn)為醫(yī)保行政部門移送的案件不屬于本機(jī)關(guān)管轄的，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)送有管轄權(quán)的機(jī)關(guān)，并書面告知移送案件的醫(yī)保行政部門。

立案審查。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)自接受案件之日起進(jìn)行立案審查，立案審查期限原則上不超過3日，涉嫌犯罪線索需要查證的，立案審查期限不超過7日，重大疑難復(fù)雜案件，經(jīng)縣級及以上公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，立案審查期限可以延長至30日。認(rèn)為有犯罪事實(shí)，應(yīng)追究刑事責(zé)任的，依法立案。公安機(jī)關(guān)作出立案或者不予立案決定，應(yīng)當(dāng)在作出決定之日起3日內(nèi)書面告知移送案件的醫(yī)保行政部門。決定不予立案的，應(yīng)當(dāng)書面說明不立案的理由，并退回案卷材料。醫(yī)保行政部門對于公安機(jī)關(guān)不予立案的決定有異議的，可以自接到通知后3日內(nèi)向作出不予立案的公安機(jī)關(guān)提出復(fù)議，也可以建議檢察機(jī)關(guān)依法進(jìn)行立案監(jiān)督。

跨區(qū)域案件管轄和移送。跨區(qū)域的涉嫌騙取醫(yī)保基金案件，由主要行為發(fā)生地或醫(yī)保基金主要受損地區(qū)的醫(yī)保行政部門移送當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)。公安機(jī)關(guān)經(jīng)審查，認(rèn)為不屬于本地區(qū)管轄的案件，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)送有管轄權(quán)的公安機(jī)關(guān)。對跨區(qū)域案件管轄不明確或有爭議的，報(bào)請上一級公安機(jī)關(guān)指定管轄。公安機(jī)關(guān)跨區(qū)域調(diào)查案件的，有關(guān)地區(qū)公安機(jī)關(guān)和醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)積極配合，協(xié)助調(diào)查。

協(xié)作工作機(jī)制

（一）建立聯(lián)席會(huì)議和情況通報(bào)制度。各地醫(yī)療保障行政部門要建全完善聯(lián)席會(huì)議制度，根據(jù)工作需要，可以臨時(shí)召開與公安機(jī)關(guān)的聯(lián)席會(huì)議，互通騙取醫(yī)保基金案件查處以及行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作情況，通過構(gòu)建實(shí)時(shí)分析預(yù)警監(jiān)測模型等手段，分析騙取醫(yī)?；疬`法犯罪形勢和任務(wù)，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題，研究提出加強(qiáng)預(yù)防和查處的措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)保基金違法犯罪線索，并依職權(quán)組織核查；各地要加強(qiáng)信息情況通報(bào)，通過工作簡報(bào)、信息網(wǎng)絡(luò)等形式，及時(shí)通報(bào)和交換相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)信息共享。

（二）加強(qiáng)移送案件查辦協(xié)調(diào)配合。各地醫(yī)療保障行政部門、公安機(jī)關(guān)要通過聯(lián)席會(huì)議制度，強(qiáng)化行刑銜接部門間溝通協(xié)調(diào)，協(xié)同做好移送案件的查處工作。醫(yī)療保障行政部門對應(yīng)當(dāng)移送的案件，要及時(shí)向公安機(jī)關(guān)提供相關(guān)醫(yī)保信息、佐證材料和政策依據(jù)等。對案件移送和查處過程中，發(fā)現(xiàn)可能逃匿、轉(zhuǎn)移資金和銷毀證據(jù)等情況，要及時(shí)通報(bào)公安機(jī)關(guān)，由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門采取緊急措施，必要時(shí)雙方協(xié)同加快移送進(jìn)度，依法采取緊急措施予以處置。公安機(jī)關(guān)要加大對騙取醫(yī)保基金案件查辦力度，及時(shí)追繳違規(guī)使用的醫(yī)?；?，由醫(yī)保部門按規(guī)程退回醫(yī)保基金專戶。對幕后組織操縱者、骨干成員、職業(yè)收卡人、職業(yè)販藥者要堅(jiān)持依法從嚴(yán)處罰，對社會(huì)危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認(rèn)罪認(rèn)罰的醫(yī)務(wù)人員、患者依法從寬處理。

（三）健全案件管理和報(bào)告制度。各地醫(yī)療保障行政部門、公安機(jī)關(guān)要建立規(guī)范、有效的案件管理制度，加強(qiáng)案件跟蹤督辦和匯總報(bào)告，定期向上級部門報(bào)告騙取醫(yī)?；鸢讣闆r。加強(qiáng)騙取醫(yī)?；疬`法犯罪典型案例分析，將單位和個(gè)人騙取醫(yī)保基金違法犯罪信息記錄納入相關(guān)信息平臺管理，強(qiáng)化社會(huì)誠信建設(shè)。上級醫(yī)療保障行政部門、公安機(jī)關(guān)將加強(qiáng)對下級醫(yī)療保障行政部門和公安機(jī)關(guān)執(zhí)行本通知情況進(jìn)行督促檢查，定期抽查案件查辦情況，及時(shí)糾正案件移送工作中的問題和不足。

（四）加強(qiáng)重大案件查辦會(huì)商。各地公安機(jī)關(guān)對醫(yī)療保障行政部門移送的大案要案，要集中優(yōu)勢警力，運(yùn)用多種偵查手段，快偵快破。對案情復(fù)雜、社會(huì)影響較大的案件，要組織專門力量偵辦，全力破案攻堅(jiān)，將查辦結(jié)果適時(shí)向社會(huì)公布。各地醫(yī)療保障行政部門要加強(qiáng)與公安部門對案件會(huì)商工作，嚴(yán)格依法辦案，按照法定職責(zé)、權(quán)限和程序，對案件處理做到依法、依規(guī)處置。

來 源 | 吉林省醫(yī)療保障局

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