前庭神經(jīng)元炎之鑒別診斷
2020-10-09 09:10
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：李林林
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[導(dǎo)讀] 前庭神經(jīng)元炎是臨床眩暈常見(jiàn)的原因之一，而眩暈可見(jiàn)于許多疾病，所以前庭神經(jīng)元炎需要與腦血管病、腦干腦炎、梅尼埃病、梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、偏頭痛性眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈等鑒別。
前庭神經(jīng)元炎是臨床眩暈常見(jiàn)的原因之一，起病急，好發(fā)于20歲～60歲的成年人，平均起病年齡39歲，男女之間無(wú)明顯性別差異。起病前常有受涼感冒病史或合并有感染性疾病。冬、春季節(jié)好發(fā)。主要臨床癥狀為突發(fā)眩暈，癥狀常見(jiàn)于晚上睡醒時(shí)，通常發(fā)作前無(wú)任何征兆，多為搖擺不穩(wěn)感，偶有旋轉(zhuǎn)性眩暈，當(dāng)頭部或身體轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眩暈加重。常伴有惡心，嘔吐，無(wú)聽(tīng)力受損及其他腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。疾病初期癥狀較為嚴(yán)重，恢復(fù)期主要以輕度或逐漸緩解的眩暈，或是不穩(wěn)感為主，通常持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。整個(gè)病程平均6周，也可持續(xù)9周甚至更長(zhǎng)?？稍跀?shù)個(gè)月中反復(fù)發(fā)作，但每次發(fā)作程度都比前一次程度會(huì)減輕。
前庭神經(jīng)元炎診斷要點(diǎn)：
1.發(fā)病前有明確的感染史。
大多病前有發(fā)熱、上呼吸道感染或泌尿道感染病史，多為腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。
2.突然發(fā)作的、劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴惡心、嘔吐等癥狀。
臨床表現(xiàn)已眩暈為主，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眩暈加劇，眩暈于數(shù)小時(shí)至數(shù)日達(dá)到高峰，后漸減輕。多無(wú)耳鳴、耳聾，也有報(bào)道約30%病例有耳蝸癥狀；嚴(yán)重者有傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。
3.水平旋轉(zhuǎn)性自發(fā)性眼震，快相向健側(cè)。
可以通過(guò)體格檢查或眼震電圖等觀察到是否有眼震，眼震的特點(diǎn)等。
4.無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。
這個(gè)是和中樞性眩暈的鑒別要點(diǎn)之一，此病患者不會(huì)出現(xiàn)中樞性面癱、面部感覺(jué)異常、偏側(cè)肢體無(wú)力麻木以及病理反射。如果有病理反射、交叉性癱瘓等體征，考慮為中樞病變導(dǎo)致的眩暈。
5.前庭功能檢查。
前庭雙溫試驗(yàn)顯示患側(cè)水平半規(guī)管功能低下或喪失，單側(cè)發(fā)病者優(yōu)勢(shì)偏向于健側(cè)。單純前庭下神經(jīng)受累者，雙溫試驗(yàn)檢查可能正常。VEMP檢查可有異常。
6.平衡障礙。
表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，甚至不能***行走。Romberg試驗(yàn)身體向患側(cè)傾倒。
7.外耳道及鼓膜檢查。
前庭神經(jīng)元炎患者外耳道以及鼓膜檢查是正常的。如果外耳道有皰疹、流膿等，要考慮外耳道感染性疾病、中耳炎等。
8.純音測(cè)聽(tīng)。
正常，聽(tīng)力測(cè)試下降的要和梅尼埃病等相鑒別。
9.顳骨CT檢查。
正常，主要是排除局部的骨折、外傷、腫瘤等疾病。
眩暈可見(jiàn)于許多疾病，所以前庭神經(jīng)元炎仍需要與以下疾病相鑒別∶
1.腦血管?。褐饕呛笱h(huán)的缺血和出血性疾病。老年人較常見(jiàn)，特別是有高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者。突發(fā)的眩暈是最常見(jiàn)的癥狀，但通常伴隨有其他的腦干癥狀和體征，比如復(fù)視、吞咽困難、偏癱、交叉性感覺(jué)異常等。極少部分患者眩暈可能是唯一臨床表現(xiàn)。頭顱CT、MRI可幫助鑒別診斷，尤其是頭顱磁共振DWI成像以及頭顱磁共振血管成像、頭顱CTA等檢查可以明確腦血管疾病的診斷。
2.腦干腦炎：有前驅(qū)感染史，急性或者亞急性起病，除眩暈之外，多伴有腦干受累的癥狀和體征，如飲水嗆咳、吞咽困難。一般眩暈、惡心等癥狀較前庭神經(jīng)元炎輕，腦脊液檢查、頭顱影像學(xué)檢查等可以明確診斷。
3.梅尼埃?。憾酁榉磸?fù)發(fā)作眩暈、耳鳴、聽(tīng)力下降。眩暈發(fā)作突然，發(fā)作時(shí)間短，一般幾小時(shí)即消失，伴有耳鳴或聽(tīng)力減退，惡心嘔吐，發(fā)作頻繁，早期前庭功能檢查正常，多次發(fā)作后則減退。早期低頻聽(tīng)力下降，晚期可全頻率下降。隨發(fā)作次數(shù)的增多，聽(tīng)力呈逐漸下降的趨勢(shì)。
4.迷路炎：迷路炎亦稱內(nèi)耳炎，按感染途徑分為耳源性及非耳源性兩種。耳源性迷路炎是急性或慢性化膿性中耳炎時(shí)，細(xì)菌毒素經(jīng)圓窗、前庭窗、鼓岬直接侵犯內(nèi)耳，膽脂瘤侵蝕骨迷路及黏骨膜形成迷路瘺管而侵及內(nèi)耳;橙骨底板手術(shù)或內(nèi)耳開(kāi)窗術(shù)不慎時(shí)亦可引起內(nèi)耳感染，外傷后繼發(fā)感染亦可延伸至迷路。非耳源性迷路炎又可分細(xì)菌性及病毒性兩種迷路炎，前者為細(xì)菌經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙感染外淋巴液而引起化膿性迷路炎;而后者為病毒經(jīng)血行感染侵入迷路，常見(jiàn)病毒為腮腺炎病毒、麻疹病毒及風(fēng)疹病毒。耳科檢查可見(jiàn)外耳道及中耳有膿性分泌物，鼓膜穿孔等可以同前庭神經(jīng)元炎相鑒別。
5.聽(tīng)神經(jīng)瘤：起病緩慢，多發(fā)于30歲~60歲成年人，女性較多，男女之比為2∶3，多為單側(cè)，偶有雙側(cè)者。聽(tīng)神經(jīng)瘤的癥狀與其所在部位及發(fā)展方向有關(guān)，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可逐漸壓迫鄰近結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相關(guān)癥狀。腫瘤小，早期可無(wú)任何癥狀。初發(fā)于內(nèi)耳道的聽(tīng)神經(jīng)瘤，首先壓迫前庭蝸神經(jīng)的前庭支及耳蝸支而出現(xiàn)前庭及耳蝸癥狀，眩暈很少為旋轉(zhuǎn)性，最常見(jiàn)為**改變誘發(fā)的短暫輕度眩暈或頭暈。隨著腫瘤的長(zhǎng)大可出現(xiàn)其他腦神經(jīng)及小腦等癥狀，如面癱、面部麻木、惡心、耳聾等。頭顱影像學(xué)檢查可以明確診斷。
6.耳毒性藥物使用：引起耳蝸神經(jīng)損害的藥物較多，常見(jiàn)者有奎寧、水楊酸鹽類、磺胺類、硫酸鏈霉素及雙氫鏈霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素、抗癇藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥如氯氮平、苯**以及味塞米、含砷制劑等。其中以新霉素毒性損害最為嚴(yán)重，而鏈霉素引起者最為常見(jiàn)。各種藥物對(duì)于耳蝸神經(jīng)的損害部位不盡相同，有偏重于耳蝸，有偏重于前庭，或兩者兼有之。例如硫酸鏈霉素、慶大霉素主要影響前庭，而雙氫鏈霉素、新霉素、卡那霉素、萬(wàn)古霉素則主要影響耳蝸，其中又以新霉素影響耳蝸為最?？鼘幹卸境０l(fā)生于治療瘧疾或引產(chǎn)時(shí)服用過(guò)量。孕婦服用后不僅對(duì)自身且可引起胎兒的耳蝸中毒。水楊酸類藥物引起耳聾者并不多見(jiàn)，僅限于對(duì)該藥敏感者或服用過(guò)量時(shí)可以發(fā)生，其主要病變?yōu)槁菪窠?jīng)節(jié)細(xì)胞變性，聽(tīng)力損失較輕，恢復(fù)較易，但往往伴有嚴(yán)重耳鳴。磺胺類藥物為耳蝸神經(jīng)中毒的較常見(jiàn)原因，常為短時(shí)期的聽(tīng)覺(jué)障礙和耳鳴，若同時(shí)出現(xiàn)前庭癥狀者，則聽(tīng)覺(jué)障礙難以恢復(fù)。藥物中毒性耳聾，其聽(tīng)力障礙常為雙側(cè)感音性聽(tīng)力減退。癥狀初起時(shí)常有耳鳴，如能及時(shí)停藥，病情可能停止發(fā)展。已有聽(tīng)力減退者，亦可有不同程度的恢復(fù)。但亦有少數(shù)患者雖經(jīng)停藥，聽(tīng)力仍繼續(xù)減退，例如新霉素中毒即如此。如氨基糖苷類抗生素、苯妥英鈉、鏈霉素等可影響前庭神經(jīng)引起眩暈，詳細(xì)的藥物使用史可幫助排除診斷。
7.多發(fā)性硬化：年輕女性患者中需要注意鑒別。但多發(fā)性硬化較少導(dǎo)致單純性眩暈，特點(diǎn)是空間和時(shí)間的多發(fā)性病灶和癥狀，頭顱磁共振等檢查可以明確診斷。
8.偏頭痛性眩暈：見(jiàn)于前庭偏頭痛患者，容易反復(fù)發(fā)作，發(fā)作或波動(dòng)性眩暈，運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或運(yùn)動(dòng)敏感，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)最常見(jiàn)，既往有偏頭痛病史，發(fā)作眩暈時(shí)多伴有偏頭痛，并有畏光、怕聲。大多在休息后可以改善。不伴有耳聾和聽(tīng)力下降。根據(jù)病史可以同前庭神經(jīng)元炎鑒別。
9.良性陣發(fā)性位置性眩暈：又名耳石癥，主要表現(xiàn)為頭位變化所誘發(fā)的、持續(xù)短于30秒的短暫劇烈眩暈?？砂橛袗盒?、嘔吐。眩暈發(fā)作中無(wú)耳鳴、耳聾現(xiàn)象，已有的耳蝸癥狀亦不加重。病情多在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)自行緩解，無(wú)頭痛，亦無(wú)其他神經(jīng)受損體征。多見(jiàn)于女性。發(fā)病年齡平均為50歲。誘發(fā)試驗(yàn)等可以明確診斷，耳石復(fù)位治療改善可以支持診斷。
參考文獻(xiàn)
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[2]吳江，賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].八年制第三版.人民衛(wèi)生出版社,2015
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