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    氧療的指標(biāo)

    按理凡存在身體缺氧都可以進(jìn)行氧療，但PaO2下降到什麼程度需要進(jìn)行氧療則很難確定。身體中不同組織對(duì)缺氧敏感度也不一致，實(shí)驗(yàn)證明，維持細(xì)胞粒腺體內(nèi)的氧代謝和高能代謝的氧分壓至少需0.7～2.0 kPa（5～10 mmHg），此時(shí)PaO2則至少需達(dá)到3.3 kPa（25 mmHg）。若Hb量和心搏量正常，人體能耐受最低限度的PaO2是2.7 kPa（20 mmHg），低於此值時(shí)腦組織細(xì)胞即不能攝取氧而死亡。一般認(rèn)為PaO2降至2.7 kPa（20 mmHg）可立即危及生命；PaO2＜4.0 kPa（30 mmHg）或SaO2＜50%是生命危險(xiǎn)的臨界限，有造成死亡的可能；PaO2＞4.0 kPa（30 mmHg）時(shí)，大部分組織還可能維持適當(dāng)?shù)墓δ?；PaO2＞6.7 kPa（50 mmHg）或SaO2＞75%是最低安全限度。缺氧時(shí)透過(guò)氧療若能將PaO2改正到8.0～8.7 kPa（60～65 mmHg）則最為理想。

    一、氧療的適應(yīng)癥

    1. 通氣不足：任何原因造成通氣不足所致的缺氧（常伴CO2瀦留），均適宜氧療，但給氧并不能代替病因治療。對(duì)呼吸中樞抑制者，除給氧外，應(yīng)加用呼吸興奮劑，必要時(shí)采用輔助通氣，以提高通氣量；對(duì)阻塞性通氣不足者，首先必須消除呼吸道的梗阻，如解除支氣管痙攣、促進(jìn)排痰、清除異物等，否則氧療效果不佳。必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開。

    2. 通氣／血流（V/Q）比值失調(diào)：正常人V/Q比為0.8，V/Q失調(diào)可能是血流灌注正常而肺臟通氣不足（V/Q＜0.8），或通氣正常而血液灌流不足或中斷（如肺梗塞，V/Q＞0.8），二者均可引起Hb氧合不足（功能分流），出現(xiàn)低氧血癥。增加吸入氣的氧濃度使肺泡氣氧濃度增高，可改善通氣不足引起的V/Q失調(diào)和增加氧的擴(kuò)散，高濃度給氧效果更佳，但伴有明顯CO2瀦留及呼吸調(diào)節(jié)異常者，高濃度給氧可造成呼吸抑制，不僅缺氧不能改善，且可使CO2瀦留加重。

    3. 擴(kuò)散障礙：氧從肺泡擴(kuò)散入血，必須通過(guò)肺泡–毛細(xì)血管膜，包括肺泡上皮、基底膜、間質(zhì)及肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮。肺泡膜增厚、肺組織水腫或毛細(xì)血管壁增厚以及氣體擴(kuò)散面積減少均可使擴(kuò)散功能下降，出現(xiàn)缺氧。凡有肺泡毛細(xì)血管膜增厚產(chǎn)生低氧血癥的肺部疾病，通稱『肺泡毛細(xì)血管阻滯癥候群』，常見(jiàn)於肺間質(zhì)纖維化、肺水腫，此類患者，吸入純氧可取得良好效果。由于CO2擴(kuò)散能力強(qiáng)，擴(kuò)散障礙多以缺氧為主，CO2常無(wú)明顯瀦留。

    4. 右向左分流：此類缺氧是由部分於靜脈血未經(jīng)肺氧合作用，直接進(jìn)入左心或動(dòng)脈系統(tǒng)，見(jiàn)於先天性心臟病、動(dòng)靜脈瘺（解剖分流）或肺不張（功能分流）。吸入純氧或進(jìn)行高壓氧療，使血液溶解氧量增加，可改善此類缺氧。

    5. 心力衰竭、心肌梗塞、腦缺血、末梢循環(huán)衰竭：此類患者對(duì)缺氧耐受性差，PaO2降至6.7 kPa（50 mmHg）時(shí)，即可危及生命；PaO2達(dá)到8.0 kPa（60 mmHg）時(shí)仍可誘發(fā)心律失常及心搏出量下降。因此，對(duì)此類患者，只要PaO2降至9.3 kPa（70 mmHg），即應(yīng)給予氧療。

    二、缺氧程度的判斷及給氧指標(biāo)

    1. 輕度低氧血癥：無(wú)發(fā)紺，SaO2在80%以上，PaO2在6.7 kPa（50 mmHg）以上，PaCO2低於6.7kPa（50mmHg），一般不需氧療。心、腦疾病患者，末梢循環(huán)衰竭者，或預(yù)計(jì)低氧血癥可能惡化時(shí)，氧療可能有意義，可酌情給予。此類患者無(wú)CO2麻痹，無(wú)需依賴低氧驅(qū)動(dòng)呼吸，氧療不會(huì)造成呼吸抑制。

    2. 中度低氧血癥：發(fā)紺明顯，SaO260%～80%，PaO24.0～6.7kPa（30～50mmHg），氧療可減輕低氧血癥及改善癥狀，若PaCO2＞7.3 kPa（55 mmHg），給氧不當(dāng)可能引起呼吸抑制，給氧濃度應(yīng)控制在24%～28%。

    3. 嚴(yán)重低氧血癥：嚴(yán)重發(fā)紺，SaO2＜60%，PaO2＜4.0 kPa（30 mmHg），應(yīng)立即進(jìn)行氧療，此類患者常因通氣過(guò)低而伴有嚴(yán)重CO2瀦留和中樞CO2麻痹，開始時(shí)應(yīng)采取低濃度給氧，氧濃度控制在24%，以後逐漸提高濃度。如無(wú)CO2瀦留，可高濃度給氧。

    三、氧療的種類

    1. 控制性氧療：指吸入氧濃度控制在24%～35%，主要用於呼吸調(diào)節(jié)異常的缺氧伴有CO2瀦留的患者，如慢性阻塞性肺疾病者，防止高濃度給氧造成呼吸抑制，因?yàn)閲?yán)重CO2瀦留者，呼吸中樞對(duì)CO2刺激已不敏感，呼吸維持依賴於缺氧刺激，高濃度給氧消除了低氧呼吸的驅(qū)動(dòng)作用。

    嚴(yán)重缺氧時(shí)，PaO2和SaO2的關(guān)系處?kù)堆蹼x曲線的陡直部，只要PaO2稍微增加，SaO2即顯著上升。研究證明，健康人吸入氧濃度增加2%，PaO2可提高2.0 kPa（15 mmHg），但有肺部病變的患者，可能需要吸入氧濃度增加4%或更高一些才能達(dá)此目的。如某患者PaO2為4.0 kPa（30 mmHg），透過(guò)控制性給氧，將吸氧濃度由21%提高到25%，PaO2即可由4.0 kPa（30 mmHg）增至6.0 kPa（45 mmHg），SaO2由57%增至80%，身體即可脫離缺氧的危險(xiǎn)界限；已證實(shí)，吸入氧濃度增加7%（由21%增至28%），PaCO2升高不會(huì)超過(guò)2.7 kPa（20 mmHg），低濃度控制性給氧既可緩解缺氧對(duì)身體的損害，又能避免因失去低氧呼吸驅(qū)動(dòng)作用產(chǎn)生的呼吸抑制，對(duì)嚴(yán)重缺氧伴CO2瀦留患者有益。

    具體方法是給氧濃度先從24%開始，觀察PaCO2上升不超過(guò)0.7～2.0kPa（5～10mmHg），患者能喚醒及咳嗽，則氧濃度可提高至28%；如PaCO2增高不超過(guò)2.7kPa（20mmHg），病情穩(wěn)定，提示氧濃度恰當(dāng)，給氧1～2d後，若PaCO2＜6.7kPa（50mmHg），即可增加氧濃度至35%，使PaO2上升至生理需要界限9.3kPa（70mmHg）以上。

    2. 非控制性氧療：指給氧濃度無(wú)需嚴(yán)格控制，可根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)給氧濃度，以解除低氧血癥，氧濃度可達(dá)40%～60%，適用於缺氧而無(wú)CO2瀦留者。

    3. 高濃度給氧：指給氧濃度超過(guò)60%，適用於V/Q失調(diào)、右向左分流、急性呼吸循環(huán)驟停、CO中毒等嚴(yán)重缺氧，而無(wú)（或輕度）CO2瀦留者。

    4. 間歇給氧：以往常用，目前已淘汰，因能抑制呼吸，造成CO2瀦留。理由是當(dāng)吸氧時(shí)，雖能提高PaO2，但削弱了缺氧對(duì)呼吸的刺激，降低通氣量，加重CO2瀦留。當(dāng)中斷吸氧改吸空氣時(shí)，氧濃度降低，大量CO2排至肺泡內(nèi)，使肺泡氧分壓迅速下降，缺氧進(jìn)一步加重。此法目前僅用於呼吸衰竭緩解後的恢復(fù)期患者，每日間斷吸入氧氣改善氧氣供應(yīng)。

    5. 高壓氧療法

    四、給氧方法

    （一）鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧法

    該法是用軟導(dǎo)管從鼻腔插至咽軟齶水準(zhǔn)，或用塑膠鼻塞置於一側(cè)鼻前庭給氧。此法簡(jiǎn)便實(shí)用、舒適，臨床最常用。氧流量一般不超過(guò)6 L/min，給氧濃度50%以下。流量過(guò)大對(duì)鼻黏膜產(chǎn)生刺激，患者常法忍受，為減少氣流沖擊，導(dǎo)管遠(yuǎn)端側(cè)壁可旁開多個(gè)小孔，以分散氣流。鼻塞法較導(dǎo)管法能減少氣流對(duì)黏膜刺激，此法缺點(diǎn)是吸氧濃度不穩(wěn)定，易受潮氣量大小及呼吸頻率的影響，如潮氣量大、頻率慢，則吸入氧濃度高，反之則低，張口呼吸亦可使氧濃度下降。鼻導(dǎo)管（或鼻塞）吸入氧濃度大致估計(jì)為：吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。目前有用雙側(cè)鼻孔插管給氧法。

    （二）面罩給氧法

    該法是用膠質(zhì)口鼻罩給氧，氧濃度固定，比導(dǎo)管給氧舒服，但死角大、耗氧量多。常用面罩有如下幾種。

    1. 簡(jiǎn)單面罩：一側(cè)注入氧氣，呼氣則從面罩的四周逸出。為消除面罩死角所產(chǎn)生的重復(fù)呼吸，氣流量不宜小於4L/min，如要求氧濃度達(dá)40%～50%，氧流量需每分鐘12～15L。

    2. Venturi面罩：這是一種能控制氧濃度的面罩，其原理系利用高速氧射流產(chǎn)生負(fù)壓，吸引空氣以稀釋氧，調(diào)節(jié)空氣進(jìn)口，即可控制供氧濃度在24%～40%（如24%、28%、35%、40%），而不受呼吸頻率和潮氣量變化的影響。

    3. 部分重復(fù)呼吸面罩：包括面罩和呼吸囊兩部分，口罩與氧袋間無(wú)活瓣，呼氣時(shí)部分氣體進(jìn)入袋內(nèi)，故吸入氣保持一定量CO2。重復(fù)呼吸量決定於氧流量的大小和呼吸囊的容積。

    4. 非重復(fù)呼吸面罩：即活瓣面罩。配有一個(gè)可擴(kuò)張的氧氣袋，呼氣時(shí)袋內(nèi)儲(chǔ)以100%氧氣，吸氣時(shí)通過(guò)單向活瓣使袋內(nèi)氧氣被吸入，故吸入為純氧。空氣加壓的高壓氧艙內(nèi)使用的就是改良的這種面罩

    圖3-2 非重復(fù)吸氧面罩圖

    （三）氧帳

    在氧帳中可控制溫度、濕度、氧濃度，并能將空氣過(guò)濾消毒，但由于設(shè)備較復(fù)雜、價(jià)格貴，且護(hù)理較困難，臨床較少應(yīng)用。近有人采用頭帳，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，使用方便，附有射流氧稀釋裝置，可控制氧濃度，較面罩舒適，但耗氧量較大，適用於新生兒或大面積燒傷患者供氧。

    （四）呼吸器供氧

    采用經(jīng)口或鼻氣管插管或氣管切開，連接呼吸器給氧，常用於嚴(yán)重呼吸衰竭的搶救，既可改正缺氧，又能排出瀦留的CO2。由于采用機(jī)械通氣，給氧濃度不受限制。氧濃度可根據(jù)病情隨意調(diào)節(jié)（從21%到100%）。近些年來(lái)采用無(wú)創(chuàng)性口鼻面罩呼吸器正壓通氣給氧，使PaO2提高，改善缺氧，而將PaCO2保持在可以耐受的水準(zhǔn)（＜65 mmHg），對(duì)身體無(wú)害，在呼吸衰竭搶救中，已被普遍應(yīng)用。

    五、氧療注意事項(xiàng)

    1. 加溫、加濕：氧氣是一種乾燥氣體，直接吸入呼吸道，可致呼吸道黏膜乾燥和分泌物黏稠，不易咳出，并損害纖毛運(yùn)動(dòng)。因此，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，應(yīng)通過(guò)加濕瓶加濕；氣管切開或氣管插管者，應(yīng)定期滴入液體以濕潤(rùn)氣道。除加濕外，吸入氣體應(yīng)加溫（至37℃），以減少對(duì)呼吸道的刺激。

    2.   加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：吸氧時(shí)必須進(jìn)行監(jiān)護(hù)，注意吸氧後患者的反應(yīng)。若吸氧後病情改善，意識(shí)好轉(zhuǎn)，呼吸幅度加大，頻率減慢，呼吸困難好轉(zhuǎn)，心律減慢10次/分鐘以上，證明氧療有效；反之，吸氧後呼吸幅度減小、微弱，意識(shí)模糊、嗜睡或昏迷加重，證明病情惡化，氧療不當(dāng)，最好立即作血液分析，以明確診斷，并應(yīng)檢查有無(wú)導(dǎo)管阻塞或氧量過(guò)大、濃度過(guò)高等原因引起呼吸抑制，并采取相應(yīng)措施。

    3. 停止吸氧指標(biāo)：氧療後病情穩(wěn)定，缺氧及CO2瀦留改善，心律較前減慢，呼吸較前平穩(wěn)，呼吸空氣30分鐘後PaO2＞60 mmHg、PaCO2＜50 mmHg，即可停止氧療。停氧前先減少氧流量，如病情平穩(wěn)，再行逐步撤除。

    4. 注意安全：氧氣系助燃物質(zhì)，使用時(shí)必須遠(yuǎn)離火種，防止燃燒事故。

    六、氧療的副作用及處理

    1. 呼吸抑制：缺氧伴嚴(yán)重CO2瀦留者給予高濃度氧療時(shí)可能發(fā)生呼吸抑制，這是由于高濃度氧療消除了低氧對(duì)呼吸的驅(qū)動(dòng)作用，應(yīng)立即降低氧濃度，使用呼吸興奮劑，必要時(shí)采用機(jī)械輔助呼吸。

    2. 氧中毒：請(qǐng)參閱臨床部分。