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頭昏、乏力伴惡心、嘔吐1周

2012-04-09 14:56 閱讀:2638 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:潘樂樂
[導讀] 患者某某,女,64歲。 主訴: 因頭昏、乏力30年,加重3年,伴惡心,嘔吐1周,于2004年4月30日第三次入我院。 現(xiàn)病史: 患者于30年前,逐漸出現(xiàn)頭昏、乏力、食欲差,近三年上述癥狀加重,于2004年1月24日無誘因突發(fā)惡心、嘔吐,嘔吐胃內(nèi)容物,每日10余次, 非

    患者某某,女,64歲。

    主訴:因頭昏、乏力30年,加重3年,伴惡心,嘔吐1周,于2004年4月30日第三次入我院。

    現(xiàn)病史:患者于30年前,逐漸出現(xiàn)頭昏、乏力、食欲差,近三年上述癥狀加重,于2004年1月24日無誘因突發(fā)惡心、嘔吐,嘔吐胃內(nèi)容物,每日10余次, 非噴射性,不伴腹痛、腹瀉,1周后來院門診就診,門診以“急性胃炎”收入院,入院后經(jīng)有關(guān)輔助檢查,診斷為“急性胃炎、低鈉血癥”。經(jīng)補液、補鈉、抗感染、保護胃粘膜等處理后,患者癥狀緩解出院。出院后,患者仍感頭昏、乏力、有時伴眩暈、耳鳴、心悸、胸悶,于2004年4月21日,患者突然出現(xiàn)暈厥,不 伴抽搐、口吐白沫及大小便失禁,門診以“眩暈原因待查”第二次收入院。住院期間診斷為“低鈉血癥、梅尼埃氏綜合癥”,給予對癥處理后緩解出院,1周后第三 次入院。

    既往史:患者系農(nóng)民,否認傳染病及疫水接觸史,無有毒物質(zhì)接觸史,無不良嗜好。月經(jīng)婚育史:月經(jīng)規(guī)律,50歲停經(jīng),20歲結(jié)婚,孕七次。

    入院查體:體溫:36.3度 脈搏:70次每分 呼吸:16次每分 血壓:95|62毫米汞柱。神志清楚,呼吸平穩(wěn),貧血外觀,皮膚鞏膜未見黃染、出血點,全身淺表淋巴結(jié)不大,甲狀腺無腫大,心肺(-),腹平軟,無壓痛及 反跳痛,肝脾(-),腸鳴音3次每分,雙下肢無水腫,雙膝反射減弱,病理征未引出。

    實驗室檢查:

    血常規(guī):WBC3.6-5.4×109/L.其中N41-46%,L31-39%,M3-5%,Hb(90-140)g /L.PLT(137-229)X109/L.】

    血電解質(zhì):K3.4-4.2mmol/L,Na109-138mmol/L,Cl76-107mmol /L,Ca1.96-2.31mmol/L,p0.63-1.39mmol/L,SGOT40-60IU/L;】

    腎功能正常,空腹血糖 4.0-6.6mmol/L】

    血氣分析:PH7.45,PCO2 25mmHg,PO2 95mmHg,HCO3 17.4mmol/L,BE -5.4mmol/L】

    大小便正常,心電圖:T波低平,ST-T變化;胸片正常,腹部B超:雙腎體積縮小,腎皮質(zhì)變薄,腎血流量較少,腎上腺未見異常,子 宮、附件未見異常,報告提示慢性腎病、腎功能不全;頭顱CT平掃:輕度腦萎縮;腦電圖:低波幅腦電地形圖。

    討論:

    愛友大漠孤煙:
    1.排除腎衰:患者盡管腎體積縮小,但腎功能正常,而且血壓正常,無高鉀血癥和低血鈣,無抽搐,血紅蛋白尚可。
    2.排除腦血管意外:嘔吐為非噴射性,CT顯示腦萎縮。
    3.排除糖尿病酮癥酸中毒:血糖不高。
    4.美尼爾綜合征待排:美尼爾綜合征的表現(xiàn):眩暈,耳鳴,聽力進行性減退。建議做腦干聽覺誘發(fā)電位和頸椎片檢查。
    5.可以暫時考慮為慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,依據(jù)(1)無誘因出現(xiàn)疲勞、乏力、食欲減退、頭暈。(2)不明原因的低血壓、低血糖、低血鈉,心電圖T波低平,ST-T變化,建議做以下檢查為進一步明確診斷,還應(yīng)該以下檢查:
    ①尿17羥皮質(zhì)類固醇測定:常降低。
    ②血漿基礎(chǔ)ACTH測定:原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者,應(yīng)有明顯增高;而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者,在血漿皮質(zhì)醇降低的條件下,也很低。
    ③ACTH興奮試驗:主要是了解腎上腺皮質(zhì)儲備功能。
    ④雙側(cè)腎上腺CT或MRI:直接觀察腎上腺本身的變化。
    6,考慮抗利尿激素分泌過多綜合征,診斷依據(jù)1.低鈉血癥2無低血容量表現(xiàn)3無力、食欲不振、惡心嘔吐。

    愛友Doctorzhi:
    首先解釋一下。這是我們醫(yī)院每月一次的教學病案討論,目的不是會診,而是溝通科室相關(guān)知識的聯(lián)系,培養(yǎng)診斷思路。這是我們院內(nèi)分泌科提供的真實病例。答案是席漢氏病。患者孕七次,其中追問病史,30年前曾經(jīng)有過產(chǎn)后大出血。我之所以發(fā)到這個版塊上來,有兩個原因。第一我本人就是搞急診的,第二:該患者先后三次到我院住院,除了低鈉血癥外,癥狀都沒有什么特異性。患者第二次到 我院門診看病時對接診醫(yī)生的第一句話就是說她30年發(fā)病前有產(chǎn)后大出血,但因為醫(yī)生不是內(nèi)分泌???,而沒有被意識到。我們這個版塊的戰(zhàn)友應(yīng)該大部分都是從 事急診工作的,“惡心、嘔吐、頭昏”是我們門診工作中經(jīng)常遇到的癥狀。我們有沒有這種意識呢?
    我具體的破題思路是這樣的:首先考慮低鈉血癥(1)假性低鈉血癥(高血脂、高血壓、高血糖)由病史和實驗室檢查可以排外,所以考慮(2)真性低鈉血癥。真性低鈉血癥又分為1.稀釋性低鈉血癥,亦可排外,故考慮2.失水性低鈉。失水性低鈉又分為1腎外失水失鈉(慢性腹瀉、嘔吐、腸梗阻、燒傷等)。可排外,所以考慮2腎性失水失鈉。腎性失水失鈉主要見于長期服用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)功能減退(原發(fā)、繼發(fā))、失鹽性腎炎等。再后面我就不打了,大家有興趣可以查閱相關(guān)資料。最后,據(jù)我院統(tǒng)計,90年代前,席漢氏病較多,而90年代后,逐漸少見,所以更應(yīng)該值得我們加深印象。

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