醫(yī)生要把好手中的“藥罐子”
在“偵探小說女王”阿加莎？克里斯蒂的作品中，有大量應(yīng)用藥品“謀殺”的情節(jié)。這得益于她曾在一戰(zhàn)時參加救護工作，從而接觸了許多藥學(xué)知識。
如在《秘密敵人》中，提到注射鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛致人死亡，在《死亡約會》中，將洋地黃毒素作為謀殺工具。藥物是可以“殺人”的。而且這樣的場景不僅僅存在于文學(xué)作品中。
11月7日，美國流行天王邁克爾.杰克遜死亡案塵埃落定。在經(jīng)過長達六周的庭審后，洛杉磯高等法院陪審團認定，杰克遜生前的私人醫(yī)生康拉德.莫里“過失殺人”罪名成立，法院當(dāng)場將莫里收押，案件于11月29日宣判。整個事件還要追溯到2009年6月25日。因杰克遜長期受失眠困擾，其私人醫(yī)生康拉德.莫里先后給杰克遜使用了3種鎮(zhèn)靜類藥物后，杰克遜依然無法入眠。在患者的要求下，莫里為他注射了25毫克異丙酚，杰克遜最終入睡。莫里稱，杰克遜入睡后他陪伴了約10分鐘，然后離開片刻，當(dāng)他返回房間時發(fā)現(xiàn)杰克遜已經(jīng)停止呼吸。報告顯示，他死于注射強效麻醉劑異丙酚及其他鎮(zhèn)靜劑。“藥物殺人”從小說里跳到現(xiàn)實生活中，使得人們對用藥安全擔(dān)憂提升，而掌管藥品使用的醫(yī)生更感責(zé)任重大。無怪乎有人稱，醫(yī)生所開處方之藥，用好了是治病救人的“靈丹”，用不好則是讓人一命嗚呼的“毒藥”。
案件回放
2009年6月25日，邁克爾.杰克遜為自己全球演唱會進行彩排期間，在自己洛杉磯的寓所內(nèi)突然去世，終年50歲。報告顯示，他死于注射強效麻醉劑異丙酚及其他鎮(zhèn)靜劑。 2009年8月28日，洛杉磯警方將杰克遜之死定性為“他殺”，并確定莫里為主要嫌疑人。 2010年2月8日，莫里投案自首，承認自己曾為杰克遜注射包括強效麻醉劑異丙酚在內(nèi)的數(shù)種藥物。
洛杉磯警方指控莫里過失殺人。莫里承認為杰克遜實施注射，但拒認存在任何過失。 2010年6月25日，杰克遜的父親向法院提出起訴，指控莫里存在過失，應(yīng)對杰克遜的死負責(zé)。 2011年9月27日，康拉德.莫里過失殺人案開庭審理。 2011年11月7日，洛杉磯高等法院認為莫里“過失殺人”罪名成立。
康拉德？莫里醫(yī)生被認定為“過失殺人罪”，前后花了兩年多的時間，他一直為自己喊冤，并表示自己之所以會被起訴，只是因為他的患者是邁克爾？杰克遜。莫里到底是替罪羔羊，還是咎由自??？替罪羔羊還是咎由自??？案件的最大爭議集中在異丙酚等麻醉鎮(zhèn)靜藥物的使用上。雖然莫里辯護他是在患者要求下使用的藥物，但公訴方仍指出，在沒有專家團隊、后備醫(yī)療設(shè)備的支持下，在家庭使用這兩種藥物是前所未聞的。
江蘇南通市第二人民醫(yī)院麻醉科主任鄧?yán)^紅表示，“咪唑安定和異丙酚都有可能引起呼吸抑制，與普通鎮(zhèn)靜藥物有嚴(yán)格的應(yīng)用區(qū)別。呼吸抑制導(dǎo)致缺氧窒息是杰克遜最終死亡的原因。因此在我國，通常情況下，咪唑安定和異丙酚使用有非常嚴(yán)格的限制，需要在有豐富臨床使用經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師或ICU醫(yī)師的指導(dǎo)下，且有相應(yīng)急救處理呼吸抑制的條件下（如氣管插管設(shè)備和呼吸機）才能使用。不可能隨意在普通病房或在家庭使用。”
同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授趙旭東認為，精神科醫(yī)生從來不用麻醉藥治療失眠。以他所了解的情況來看，杰克遜本身的病情十分復(fù)雜，之前做過大量的整容手術(shù)，再加之精神方面的壓力，已經(jīng)產(chǎn)生了嚴(yán)重的藥物依賴。長期復(fù)雜背景的疼痛以及情緒的不穩(wěn)定，需要長期使用強力的麻醉劑來緩解癥狀，本身就有問題。其次，護理的缺失與不到位也是導(dǎo)致事故的重要原因。莫里醫(yī)生在杰克遜入睡后陪伴了大約10分鐘便離開，沒有使用任何監(jiān)護設(shè)備，當(dāng)他返回房間時，發(fā)現(xiàn)杰克遜已經(jīng)停止呼吸。對此，鄧?yán)^紅表示，“內(nèi)科醫(yī)師和外科醫(yī)師經(jīng)常會用到普通鎮(zhèn)靜藥物如地西泮、三唑氯安定等，給患者處方的麻醉藥物多為正常劑量，不會引起生命危險。而咪唑安定和異丙酚是麻醉科醫(yī)生經(jīng)常使用的藥物，用其做一些門診小手術(shù)，如無痛胃鏡、無痛人流。由于這些麻醉鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜作用巨大，常伴隨有一過性呼吸抑制，甚至呼吸暫停，使用時常需要面罩或呼吸機輔助加壓給氧、心電監(jiān)護，確保血氧飽和度維持正常水平。”經(jīng)洛杉磯高等法院證實，杰克遜的家中顯然沒有相應(yīng)的監(jiān)護設(shè)備。在這種情況下，莫里醫(yī)生依然敢使用此類藥物還真是夠“自信”。
如果說前兩者都可以辯稱是因患者要求或因疏忽大意的話，莫里之后的做法顯然更為惡劣了。當(dāng)他發(fā)現(xiàn)杰克遜停止呼吸后，他并沒有在第一時間撥打急救電話，也沒有采取任何急救措施。當(dāng)急救人員趕來時，他甚至故意隱瞞實情，沒有告訴急救員使用異丙酚的情況。這已經(jīng)超出作為一名醫(yī)生應(yīng)有的行為底線了。
分析不管莫里醫(yī)生最終將如何定罪，此案對于我國的醫(yī)務(wù)工作者都有著一定的警醒作用。案件公訴方在最后陳詞中表示，“在這個案子里作證的所有醫(yī)生都說，他們永遠不會做出莫里所做的事，其中還包括辯護團隊的專家。” 醫(yī)生應(yīng)提高自身專業(yè)素養(yǎng)毋庸置疑，作為醫(yī)生首先應(yīng)該使自己的專業(yè)知識達到專業(yè)的水準(zhǔn)。對此，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任劉開祥表示，“醫(yī)生在診療過程中一定要對所用藥物的性征及適應(yīng)癥有足夠的了解。此外還要注意藥物的副作用，明確該藥物和哪些其他藥物不能配伍，這些是一定要注意的。”
雖然大多數(shù)醫(yī)生都能夠注意到，但不排除有些醫(yī)生可能會出現(xiàn)疏忽的現(xiàn)象。“但這是作為一名醫(yī)生的基礎(chǔ)，如果這點也有所忽視，那就不是一個合格的醫(yī)生。”
對于藥物使用中的禁忌，在中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖娍磥硎轻t(yī)生必須了解的，但多種藥物同時使用有時可能會產(chǎn)生疊加效果。如腦外科疾病患者可能會有心情煩躁的癥狀，醫(yī)生如果要給患者使用安定類藥物，就必須考慮到安定可能對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的影響。在面對患者多種疾病需要使用多種藥物的時候，雖然每種藥物都是對癥下藥，但藥物之間效果的疊加作用可能有些醫(yī)生并不了解，這個時候臨床藥師的作用就顯現(xiàn)出來了，即使沒有臨床藥師，咨詢普通藥師也是必要的。面對多種疾病于一身的患者時，醫(yī)生往往也比較頭痛。趙旭東認為，“藥物多種合用，有時會有意想不到的拮抗、相互強化等交互作用。如果有復(fù)雜的軀體疾病、心理問題，要采取多學(xué)科、多?？坪献鞯姆椒?，以避免風(fēng)險。”臨床中，一種藥物對某一種疾病是適應(yīng)的，但對另一種疾病就可能是禁忌的，這時就要判斷臨床方案的合理性。另外他還強調(diào)，“復(fù)雜的病例最好在工作場所實施治療。在此案中，私人醫(yī)生與患者走得太近，似乎工作關(guān)系的界限很模糊，不利于對病情的判斷。如果病情過于復(fù)雜，自己把握不了時，一定要聽取其他科室的意見。”
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