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    護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)被定義為可能發(fā)生于護(hù)理全過程中的所有不安全事件，任何護(hù)理行為均與一定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相伴，而門診由于是醫(yī)院各部門中就診者流動(dòng)量最大、病種類型及用藥類型最為繁多且護(hù)理人員相對(duì)較少、護(hù)理力度相對(duì)較弱的地方，故而存在著較高的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，極有必要采取科學(xué)先進(jìn)而適宜的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方式，加強(qiáng)就診者就診范圍內(nèi)的護(hù)理安全保障，保證就診者獲得安全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)?？茖W(xué)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式應(yīng)當(dāng)具備2個(gè)主要特征，一是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件高危因素的準(zhǔn)確認(rèn)定，一是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理效能的有效提高。根因分析法是一種系統(tǒng)化的回顧性不良事件分析方法，在對(duì)系統(tǒng)及流程中高危風(fēng)險(xiǎn)因素的確定方面十分有效，而正反饋閉環(huán)管理則是一種新型的能夠有效提高管理效能的管理方式，其核心方法在于導(dǎo)入并應(yīng)用新型激勵(lì)機(jī)制，完成管理系統(tǒng)自開放性向正反饋閉環(huán)管理方向的轉(zhuǎn)變，通過系統(tǒng)自身強(qiáng)大自激力的形成來促進(jìn)系統(tǒng)整體性良性發(fā)展?；诟蚍治龇罢答侀]環(huán)管理在準(zhǔn)確認(rèn)定風(fēng)險(xiǎn)事件高危因素和有效提高管理效能方面的積極作用，本研究嘗試將基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應(yīng)用于我院門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐之中，取得較滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

    1　資料與方法

    1.1　一般資料

    我院門診部現(xiàn)有護(hù)理人員55名，中專、大專、本科、本科以上學(xué)歷者分別為21人、19人、12人、3人，護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師分別為23人、17人、13人、2人。基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應(yīng)用前后的門診護(hù)理人員變化情況經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），人員變化對(duì)本研究結(jié)果不產(chǎn)生影響。隨機(jī)選擇基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應(yīng)用前（2014年6月—2014年12月）與應(yīng)用后（2015年1月—2015年6月）門診病人各500例，應(yīng)用前后兩組門診病例在病種類型、年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

    1.2　方法

    1.2.1　運(yùn)用根因分析法確定門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件高危因素?、俳M建門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)根因分析小組。由門診護(hù)士長(zhǎng)任根因分析小組組長(zhǎng)，兩名資深門診護(hù)士任副組長(zhǎng)，門診全體護(hù)理工作者為小組成員。組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)參加由醫(yī)院護(hù)理部組織的根因分析法專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后負(fù)責(zé)對(duì)全體小組成員實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)。②查找近端原因并確定根本原因。門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)根因分析小組成員對(duì)基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應(yīng)用前發(fā)生的38例門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行細(xì)致深入的調(diào)查與分析，結(jié)合門診護(hù)理實(shí)際工作，小組成員集體討論，采用“頭腦風(fēng)暴法”,逐一實(shí)施原因分析，確定我院門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件根本原因?yàn)椋鹤o(hù)理人員自身素質(zhì)因素（工作態(tài)度不認(rèn)真、不遵循規(guī)章制度、安全意識(shí)薄弱、安全護(hù)理能力欠缺等）、護(hù)理管理因素（安全管理制度欠完善、護(hù)理流程欠優(yōu)化合理、安全護(hù)理管理制度落實(shí)不到位）。

    1.2.2　運(yùn)用正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)理論，針對(duì)運(yùn)用根因分析法確定的門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件高危因素提出整改策略，加以落實(shí)并實(shí)施有效性跟蹤評(píng)價(jià)

    1.2.2.1　針對(duì)運(yùn)用根因分析法確定的門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件高危因素召開反饋及整改專項(xiàng)會(huì)議，提出整改具體策略

    ①對(duì)門診護(hù)理人員開展護(hù)理安全教育，采用多種教育形式如典型護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件案例的圖片展示、影像資料播放等，幫助門診護(hù)理人員通過對(duì)生動(dòng)翔實(shí)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件案例的學(xué)習(xí)，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件所導(dǎo)致的護(hù)患雙方嚴(yán)重傷害性產(chǎn)生深刻認(rèn)識(shí)，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)安全意識(shí)，自覺以認(rèn)真嚴(yán)肅細(xì)致的工作態(tài)度實(shí)施護(hù)理活動(dòng)，主動(dòng)遵循規(guī)章制度；

    ②強(qiáng)化門診護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)與技能的學(xué)習(xí)。將傳統(tǒng)教育方式與現(xiàn)代化教育方式進(jìn)行適宜化組合，采用基礎(chǔ)理論知識(shí)集中性課堂講授、典型護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件預(yù)防及緊急處置微劇本展演、疑難護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件討論、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件應(yīng)急處置角色扮演與模擬演練等生動(dòng)活潑的教育形式，將門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的類型、特征、危險(xiǎn)因素以及門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)化管理與處置程序（識(shí)別、分析、處理、控制）等知識(shí)與技能傳播給門診全體護(hù)理工作人員。

    ③由門診護(hù)士長(zhǎng)為主導(dǎo)，全體護(hù)理人員共同參與，經(jīng)過初稿形成-實(shí)施-評(píng)價(jià)-修訂等科學(xué)程序，形成科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面、優(yōu)化的門診護(hù)理安全管理制度、安全護(hù)理流程，并加以落實(shí)。

    ④強(qiáng)化門診護(hù)理安全管理質(zhì)量控制工作，形成門診護(hù)理安全考評(píng)體系，實(shí)施全員質(zhì)量控制，讓門診護(hù)理系統(tǒng)的每一個(gè)成員均熟知護(hù)理安全質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并主動(dòng)地在日常工作中持續(xù)地實(shí)施護(hù)理安全質(zhì)控。

    ⑤建立每月門診護(hù)理安全工作例會(huì)制度，反饋上月門診護(hù)理安全質(zhì)控整改結(jié)果，點(diǎn)名表?yè)P(yáng)獲得積極整改效果的護(hù)理人員，并請(qǐng)其現(xiàn)場(chǎng)傳授護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，形成激勵(lì)機(jī)制；反饋當(dāng)月護(hù)理安全問題并提出后續(xù)整改策略，注意采用不同的方式處理門診護(hù)理安全中所存在的共性與個(gè)性問題，共性護(hù)理安全問題可于例會(huì)上進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和整改討論，涉及個(gè)別部門與人員的個(gè)性問題則避免傳統(tǒng)的點(diǎn)名式批評(píng)方法，而是于例會(huì)后與個(gè)性問題部門負(fù)責(zé)人或當(dāng)事人實(shí)施面對(duì)面單獨(dú)溝通，真誠(chéng)地向溝通對(duì)象指出問題所在，了解溝通對(duì)象存在的導(dǎo)致問題出現(xiàn)的現(xiàn)實(shí)困難，共同分析和討論問題根源與改進(jìn)策略。

    1.2.2.2　持續(xù)性遞進(jìn)式跟蹤評(píng)價(jià)門診護(hù)理安全問題整改結(jié)果，構(gòu)建起具備強(qiáng)大內(nèi)在自激性的門診護(hù)理安全閉環(huán)管理系統(tǒng)　運(yùn)用魚骨圖、甘特圖等科學(xué)的護(hù)理安全管理工具，對(duì)每月門診護(hù)理安全例會(huì)信息進(jìn)行生動(dòng)直觀的再現(xiàn)與表達(dá)，進(jìn)行縱向比較分析（護(hù)理整體月度間、季度間）和橫向比較分析（各護(hù)理人員之間），對(duì)于符合常規(guī)反饋的項(xiàng)目（已實(shí)現(xiàn)預(yù)期整改目標(biāo)）轉(zhuǎn)入常規(guī)反饋軌道，對(duì)于不符合常規(guī)反饋要求的項(xiàng)目（未實(shí)現(xiàn)預(yù)期整改目標(biāo)），繼續(xù)查找和分析未達(dá)標(biāo)的具體原因，并根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)修訂整改策略，加以重點(diǎn)持續(xù)落實(shí)，直至預(yù)期整改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。通過持續(xù)性遞進(jìn)式跟蹤評(píng)價(jià)門診護(hù)理安全問題整改結(jié)果，形成門診護(hù)理安全管理長(zhǎng)效反饋機(jī)制，進(jìn)而構(gòu)建起具備強(qiáng)大內(nèi)在自激性的門診護(hù)理安全閉環(huán)管理系統(tǒng)。

    1.3　觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    1.3.1　門診護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)

    參考國(guó)內(nèi)研究者的相關(guān)研究結(jié)果，自行設(shè)計(jì)門診護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理能力評(píng)價(jià)表。該評(píng)價(jià)表包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理態(tài)度（41分）、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理技能（39分）以及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)（20分）三維度合計(jì)10個(gè)條目。評(píng)價(jià)分值與護(hù)理人員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力呈正比。

    1.3.2　護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)

    采用門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率和門診護(hù)理相關(guān)投訴率做為門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別統(tǒng)計(jì)基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應(yīng)用前后發(fā)生于兩門診病例組中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件例次和護(hù)理相關(guān)投訴例次，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率=護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生例次/總?cè)脒x門診病例數(shù)，護(hù)理相關(guān)投訴率=護(hù)理相關(guān)投訴例次/總?cè)脒x門診病例數(shù)。

    1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應(yīng)用前后門診護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理能力的比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用前后門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率和門診護(hù)理相關(guān)投訴率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2  結(jié)果

    3  討論

    與醫(yī)院其他部門及科室相比，門診部的主要特點(diǎn)是就診者數(shù)量眾多且流動(dòng)性大，疾病種類及用藥種類數(shù)量龐大，而護(hù)理供給量與護(hù)理人員應(yīng)急處置能力卻處于相對(duì)薄弱的狀態(tài)，導(dǎo)致門診護(hù)理在分診掛號(hào)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、用藥治療、檢查配合、應(yīng)急搶救等各護(hù)理環(huán)節(jié)中均存在著程度不等的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。成功識(shí)別門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高危因素并通過持續(xù)改進(jìn)來規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，是保障門診就診者護(hù)理安全與質(zhì)量的基礎(chǔ)。本研究在門診護(hù)理中實(shí)施基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理，研究結(jié)果顯示，門診護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)管理能力顯著高于應(yīng)用前，門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、門診護(hù)理相關(guān)投訴率則顯著低于應(yīng)用前，提示有效應(yīng)用根因分析法在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素確定方面的優(yōu)勢(shì)及正反饋閉環(huán)管理在風(fēng)險(xiǎn)管理效能方面的優(yōu)勢(shì)，有利于改變傳統(tǒng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理存在的治標(biāo)不治本、風(fēng)險(xiǎn)管理效能缺乏持續(xù)性的缺點(diǎn)。

    運(yùn)用根因分析法有利于對(duì)門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的準(zhǔn)確認(rèn)定，以便為進(jìn)一步的持續(xù)改進(jìn)提供有的放矢的策略制定依據(jù)。根因分析法是一種經(jīng)過實(shí)踐證實(shí)的行之有效的原因分析和認(rèn)定方式，本研究將根因分析法應(yīng)用于門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件高危因素的認(rèn)定過程，可借助于該方法在原因分析方面的科學(xué)分析工具和深入的原因分析步驟，使導(dǎo)致門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)的原因得以全面充分的暴露和剖析，有效避免了傳統(tǒng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理整改方向的偏移，落實(shí)了“做對(duì)的事比做對(duì)事更重要”的管理理念，使后續(xù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理整改策略能夠緊密圍繞門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高危因素展開，保證了整改策略的針對(duì)性與實(shí)效性。

    運(yùn)用正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的高效能管理。正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)做為一種科學(xué)而先進(jìn)的管理模式，為門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理提供了科學(xué)性與實(shí)踐性兼?zhèn)涞墓芾碇笇?dǎo)原則與方法，實(shí)現(xiàn)了門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理由傳統(tǒng)開放式向閉環(huán)式這一科學(xué)系統(tǒng)管理方向的成功轉(zhuǎn)變。本研究在運(yùn)用根因分析法對(duì)門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)施準(zhǔn)確認(rèn)定的基礎(chǔ)上，對(duì)護(hù)理人員自身風(fēng)險(xiǎn)管理缺陷及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理缺陷等實(shí)施了多種形式的針對(duì)性整改，并通過對(duì)反饋結(jié)果的定期總結(jié)合有效性跟蹤評(píng)價(jià)，以及激勵(lì)機(jī)制所形成的系統(tǒng)內(nèi)部強(qiáng)大自激性，促使門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在循環(huán)積累的過程中實(shí)現(xiàn)了對(duì)前期整改工作的不斷超越，進(jìn)而獲得了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作的階梯式上升。

    綜上所述，在門診護(hù)理中實(shí)施基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理，可以在根因分析法對(duì)門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素準(zhǔn)確認(rèn)定的基礎(chǔ)上，通過正反饋閉環(huán)管理模式所提供的新型激勵(lì)機(jī)制，促使護(hù)理安全管理知識(shí)與技能教育措施、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施等針對(duì)性的門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件控制策略處于持續(xù)性遞進(jìn)式發(fā)展進(jìn)程之中，從而提高了門診護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能力的提高，獲得了降低門診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生可能性及門診護(hù)理相關(guān)投訴率的良好風(fēng)險(xiǎn)事件控制效果。