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    大黃性味苦寒，歸胃、大腸、肝、脾經(jīng)，具有攻積滯，清濕熱，瀉火，涼血祛瘀，解毒等功效。北京中醫(yī)藥大學(xué)姜良鐸教授臨床善用大黃，他認(rèn)為，欲用好大黃，并非易事，又并非難事，只要勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，掌握大黃的炮制、煎煮、劑型、劑量、藥物配伍、用藥途徑、適應(yīng)癥、禁忌證等，就能隨心所欲，合理應(yīng)用。筆者跟師學(xué)習(xí)之余，總結(jié)其應(yīng)用大黃治療疑難雜癥及急危重癥之經(jīng)驗(yàn)如下。

    大黃臨床功用：

    通腑瀉熱，醒腦開(kāi)竅

    多用于急性中風(fēng)，不論出血性或缺血性，亦不論中經(jīng)絡(luò)中臟腑，屬實(shí)屬虛，只要有大便秘結(jié)，舌苔黃厚，口氣較重，就是大黃的應(yīng)用指征，燥糞通下變?yōu)檐洷惴娇赏Ｓ谩６嘁蚱剿仫嬍巢还?jié)，過(guò)食膏粱厚味及煙酒，脾胃受戕，運(yùn)化失司，痰濁毒熱內(nèi)生；若陽(yáng)盛之體，痰瘀毒熱互結(jié)，上擾清竅，痹阻腦脈而發(fā)病。痰阻中焦，清氣不升，腑氣不降，大便秘結(jié)，逆氣上沖，上犯元神，故臨床可見(jiàn)神昏或昏憒。用生大黃或以大黃為主，煎湯鼻飼，或濃煎保留灌腸，通下大便，清腸泄熱，有利于直折痰瘀毒火下行，排除邪熱及穢濁之物，減少毒素吸收，調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)，改善血液循環(huán)，保護(hù)腦組織，以促進(jìn)神志復(fù)蘇，改善臨床癥狀。

    病案舉例

    王某，男，67歲，1987年2月21日。主因左側(cè)偏癱，語(yǔ)言謇澀2天而住院。2天前因過(guò)量飲酒而摔倒，即覺(jué)左半身麻木，遂左側(cè)偏癱，血壓250/130mmHg，神志昏蒙，瞳孔等大，頸項(xiàng)無(wú)抵抗，病理反射可引出。眼底檢查：雙視神經(jīng)乳頭呈毛玻璃狀，邊緣模糊不清，動(dòng)靜脈均變細(xì)，比例約1:1，動(dòng)脈呈銅絲狀。頭顱CT提示：右基底節(jié)部位有缺血樣梗塞灶。并給予靜脈點(diǎn)滴復(fù)方丹參注射液、維腦路通注射液；口服降壓、降血脂、擴(kuò)血管藥。刻診：癥同上述，大便秘結(jié)，已4日未行，舌質(zhì)暗紅有瘀斑，苔黃厚，脈弦硬。證屬肝風(fēng)上擾，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，脈絡(luò)瘀阻。治宜平肝熄風(fēng)，通腑化痰，醒腦開(kāi)竅。處方：生大黃12克（后下），芒硝10克，桃仁10克，白芍20克，菊花12克，鉤藤15克，生地30克，黃芩15克，懷牛膝30克，丹參20克，膽南星9克，梔子12克，石菖蒲9克，生石決明40克，生牡蠣30克。3劑，水煎服。

    二診：上方服后，大便已通，血壓降至140/100mmHg，左側(cè)半身時(shí)有抽搐，口干欲飲，舌暗紅，苔灰黑。此為陰虛陽(yáng)盛，風(fēng)火內(nèi)熾。上方去石菖蒲，加玄參15克，續(xù)進(jìn)7劑。

    三診：服藥后，大便日2次，神志轉(zhuǎn)清，抽搐消失，納谷已增。仍口干，苔灰黑，舌有裂痕，大黃改為9克。再進(jìn)7劑。

    四診：藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，家屬攙扶能下床活動(dòng)，納增，舌紅有裂痕，苔轉(zhuǎn)黃，脈弦滑。上方去膽南星、梔子，生大黃改用6克，加何首烏20克，雞血藤30克。共服30劑，已能自行活動(dòng)，出院回家調(diào)養(yǎng)。

    涼血解毒，清心開(kāi)竅

    毒熱為陽(yáng)邪，傳變迅速，易耗氣傷津，化火、生風(fēng)、釀痰，以致陽(yáng)明腑實(shí)證。大黃須用15~20克，并與芒硝同用，使燥屎下瀉，主要是借助通便以泄熱、涼血解毒，釜底抽薪，此謂“溫病下不厭早”， 燥屎下則神志隨之轉(zhuǎn)清。

    病案舉例

    蘭某，男，23歲，1987年7月28日初診。兩周前自感神疲乏力，倦怠嗜睡，于7月20日下班途中突然昏倒，不省人事，急送附近診所，經(jīng)針刺人中蘇醒，約持續(xù)40分鐘之久。第二天出現(xiàn)神志恍惚，胡言亂語(yǔ)，二便失禁，即送某精神病醫(yī)院，以精神分裂癥收住院。給予大量鎮(zhèn)靜劑，2日后出現(xiàn)高熱39℃，昏迷不省，四肢抽搐。診斷為病毒性腦炎，轉(zhuǎn)院治療?？淘\：高熱神昏，肌膚灼熱，四肢抽搐，喉中痰鳴，小便失禁，大便4日未行，舌偏紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。證屬溫毒之邪，久蘊(yùn)于內(nèi)，爍津?yàn)樘担禑岫拘敖蛔?，上攻于心，蒙閉清竅。治宜瀉熱解毒，涼血清心，豁痰開(kāi)竅。處方：生大黃10克（后下），枳實(shí)10克，法半夏6克，陳皮6克，茯苓10克，竹茹10克，僵蠶10克，全蝎6克，郁金10克，菖蒲12克，遠(yuǎn)志10克，甘草6克。3劑，水煎服。

    二診：瀉下大便黏膩臭穢，神志漸清，仍煩躁不安，四肢間有抽搐。續(xù)進(jìn)上方加龍膽草10克，桑白皮12克，瓜蔞皮15克。7劑，水煎服。

    三診：神志轉(zhuǎn)清，抽搐已止，唯有低熱，納差，頭昏，便結(jié)，舌紅，苔薄黃。改用育陰溫陽(yáng)之法。處方：麥門冬15克，臺(tái)黨參12克，五味子10克，熟地黃20克，制附子4.5克，白術(shù)10克，川牛膝15克。服28劑痊愈出院。

    清腸泄熱，化痰利水

    慢性肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱肺心?。?，肺腎陰虛，痰熱壅肺，肺失宣降，而致咳喘心悸者。心肺俱虛，且挾痰熱，虛實(shí)夾雜，治宜扶正祛邪，強(qiáng)心利尿，清腸泄肺，以降痰濁。

    病案舉例

    馮某，男，63歲。主因咳嗽氣喘半年余，1月來(lái)不能平臥。于1987年3月7日收住院。有咳喘病史30余年，近10年來(lái)咳喘胸悶加劇，每遇冬春季節(jié)則反復(fù)發(fā)作，曾多次住院治療。診斷：①慢支繼發(fā)感染；②肺氣腫；③肺心病，心衰?？淘\：咳喘倚息，胸悶氣短，痰多黃稠，不易咳出，口干便秘，舌青紫有瘀斑，苔黃厚膩，脈結(jié)代。證屬腸熱逆?zhèn)鳎问C降，心氣虧虛，血絡(luò)瘀阻。治宜清腸泄肺，豁痰平喘，益氣化瘀。處方：黨參20克，北沙參15克，五味子10克，麥冬15克，川貝母10克，生大黃10克（后下），膽南星9克，遠(yuǎn)志10克，黃芩12克，丹參20克，地龍10克。3劑，水煎服。

    二診：大便已通，仍胸悶氣短，聲音嘶啞，上方去遠(yuǎn)志加竹茹10克。3劑，水煎服。

    三診：胸悶氣短，聲音嘶啞均好轉(zhuǎn)，結(jié)代脈消失。仍低熱，心煩口干，納谷已增，苔黃膩，脈弦滑。上方去黨參、五味子加紫菀15克。6劑，水煎服。

    四診：熱退，咳喘胸悶明顯好轉(zhuǎn)。續(xù)上法加減再服15劑，諸癥基本消失，出院門診調(diào)治。

    不同法炮制大黃功用不同

    以上是生大黃在臨床的應(yīng)用，但須知不同方法炮制的大黃有不同的功用。生大黃以攻積導(dǎo)滯，瀉火解毒效好，臨床多用于毒熱便秘、火毒傷絡(luò)（吐血、衄血）、眼目赤腫、口舌生瘡及熱毒癰疽等，也可外用（磨汁研粉）調(diào)敷瘡瘍腫毒；熟大黃瀉下力遜，清熱化濕力強(qiáng)，多用于濕熱內(nèi)阻之黃疸、淋證及濕熱引起的痞滿之證；酒大黃長(zhǎng)于活血行瘀，適用于跌打損傷、瘀血腹痛、腸癰等；大黃炭偏于收斂止血，止瀉之作用；醋大黃可瀉血分實(shí)熱，多與活血調(diào)經(jīng)藥配伍用以治療實(shí)熱壅于血分而致經(jīng)閉、痛經(jīng)及產(chǎn)后腹痛等癥。

    煎煮法及用量

    徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中指出：“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此。”徐氏之論述充分說(shuō)明煎藥法的重要性。大黃的煎煮法，姜良鐸多宗醫(yī)圣張仲景之法，如大陷胸湯中大黃先煎，以治療血熱互結(jié)的大結(jié)胸證；大承氣湯中的大黃后下，用作攻下實(shí)熱，蕩胃腸燥結(jié)；大黃附子湯中的大黃與他藥同煎，用于治療寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣不足的邪實(shí)正虛證。大黃在湯劑中易于吸收，發(fā)揮藥效較迅速；而丸藥吸收緩慢，但藥效持久。

    大黃大劑量以攻為主，小劑量以“補(bǔ)”為主；由實(shí)致虛者用量宜大，由虛致實(shí)者用量宜小。如大黃小劑量（0.6～1.5克）有健胃助消化的作用；中等劑量（1～2克大黃粉沖服或6～12克煎服）有緩瀉，逐瘀之功效；大劑量（15～30克）通下攻逐之力更強(qiáng)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“大黃之力雖猛，然有病則病當(dāng)之，恒有多用不妨者……蓋用藥以勝病為準(zhǔn)，不如此則不能勝病，不得不放膽多用也。”

    駁大黃“苦寒?dāng)∥?rdquo;說(shuō)

    大黃苦寒為下法中要藥，但古人有“苦寒?dāng)∥?rdquo;之說(shuō)，所以“聞大黃、巴豆則畏，見(jiàn)黃芪、人參則喜”。姜良鐸指出：“作為臨床醫(yī)生，要遵古而不泥古，余數(shù)十年臨床，每每用大黃治療疑難重癥，持續(xù)用大黃越月者，病例甚多，非但未見(jiàn)久服敗胃者，卻見(jiàn)患者食量增加，胃口大開(kāi)。”并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)有三：一是陽(yáng)明熱證時(shí)，且長(zhǎng)服無(wú)妨；二是慢性病虛中夾實(shí)，設(shè)欲久服，應(yīng)小劑量開(kāi)始（一般為5克左右），或根據(jù)證情遞減其量，或作丸劑緩圖其功；三是治病求本，靈活配伍，調(diào)理脾胃，攻補(bǔ)兼施，則至穩(wěn)至當(dāng)。