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    長(zhǎng)期口服抗凝治療中，由于種種原因可能需要中斷治療。在此期間，是否需要使用肝素或者其他抗凝藥進(jìn)行橋接治療呢？這是臨床中一個(gè)常見(jiàn)的難題。目前這方面支持臨床決策的證據(jù)還比較有限，使得當(dāng)前指南推薦有些模棱兩可。近日，《J Am Coll Cardiol》上發(fā)表的一篇文章對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了綜述。以下為綜述中關(guān)于橋接抗凝的十大要點(diǎn)。[J Am Coll Cardiol 2015 Sep 22;66（12）：1392-1403]

    1.每年，接受長(zhǎng)期口服抗凝藥治療的患者中有15%-20%由于介入或手術(shù)治療需要暫時(shí)中斷口服抗凝藥。

    2.關(guān)于圍術(shù)期抗凝治療，大多數(shù)指南推薦下述三個(gè)重要原則：

    （1）低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)不應(yīng)中斷口服抗凝藥；

    （2）高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮橋接抗凝。相反，低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)給予橋接抗凝。

    （3）中等風(fēng)險(xiǎn)病例需根據(jù)患者和手術(shù)特異風(fēng)險(xiǎn)（出血和血栓栓塞）進(jìn)行個(gè)體化考慮。

    3.重要的第一步是確定口服抗凝藥的適應(yīng)癥。在某些病例中，可能不在需要口服抗凝藥。而在其他病例中，最近的血栓栓塞（如急性深靜脈血栓形成）提示，應(yīng)避免或推遲中斷抗凝治療。

    4.低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)不應(yīng)中斷抗凝，包括大多數(shù)皮膚手術(shù)、整形手術(shù)、起搏器和除顫器植入、血管內(nèi)介入、白內(nèi)障手術(shù)和牙科手術(shù)等。

    5.根據(jù)不同的適應(yīng)癥和抗凝藥物，患者的圍術(shù)期血栓栓塞和出血發(fā)生率也存在差異。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)橋接抗凝者的血栓栓塞發(fā)生率是相當(dāng)?shù)偷模ü烙?jì)為0.53%）。最近的研究顯示，即使接受機(jī)械瓣膜植入的患者血栓栓塞發(fā)生率也很低。使用左心室輔助裝置的患者通常接受口服抗凝藥治療。但這些患者的出血比凝血更常見(jiàn)。

    6.當(dāng)前的橋接實(shí)踐變化較大，通常不考慮血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。為了安全起見(jiàn)而使用橋接，寧可不預(yù)防血栓形成也要預(yù)防不良出血事件。

    7.近期發(fā)表的BRIDGE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，房顫患者橋接治療不能預(yù)防血栓栓塞（0.3%-0.4%），而大出血（3.2% vs. 1.3%, p = 0.005）和小出血（20.9% vs. 12%, p = 0.001）風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，這項(xiàng)試驗(yàn)沒(méi)有納入很多高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2 5-6分）的房顫患者或有其他口服抗凝治療適應(yīng)癥（例如，靜脈血栓栓塞或機(jī)械心臟瓣膜植入）的患者。

    8.正在進(jìn)行的PERIOP2（NCT00432796）研究將探討植入機(jī)械心臟瓣膜患者和房顫患者中橋接抗凝的作用。

    9.臨床醫(yī)生可考慮使用BleedMAP評(píng)分（既往出血、機(jī)械二尖瓣、活動(dòng)性癌癥和低血小板）來(lái)評(píng)估出血（和血栓栓塞）發(fā)生率。

    10.由于半衰期短，直接口服抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）不需要考慮肝素橋接。