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心律失常緊急處理專家寫作組
三、房性心動(dòng)過(guò)速
1、如何鑒別房性心動(dòng)過(guò)速與竇性心動(dòng)過(guò)速?
房性心動(dòng)過(guò)速節(jié)律一般整齊,但短陣發(fā)作,持續(xù)發(fā)作的早期或同時(shí)伴有房室不同比例下傳時(shí),心律可不規(guī)則,易誤為心房顫動(dòng)。心電圖發(fā)現(xiàn)與竇性心律形態(tài)不同的房性P波可證實(shí)房性心動(dòng)過(guò)速診斷。**迷走神經(jīng)或使用腺苷不能終止房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,但可減慢心室率,并可能在心電圖中顯露房性P波,有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。服用***的患者發(fā)生陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴各種不同比例房室傳導(dǎo),應(yīng)排除洋地黃過(guò)量。
2、房性心動(dòng)過(guò)速都要終止嗎?
無(wú)明顯血液動(dòng)力學(xué)影響的短陣房性心動(dòng)過(guò)速,可以觀察。注意糾正房性心動(dòng)過(guò)速的病因和誘因。持續(xù)房性心動(dòng)過(guò)速可選擇藥物治療。普羅帕酮、胺碘酮可終止房性心動(dòng)過(guò)速,但效果不肯定。當(dāng)無(wú)法終止或有藥物禁忌時(shí),使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、非二氫吡唆類鈣通道阻滯劑(維拉帕米或地爾硫罩)控制心室率。有些慢性持續(xù)房性心動(dòng)過(guò)速難以緊急終止,包括電復(fù)律等方法均無(wú)效,需要口服抗心律失藥(如胺碘酮)或行射頻消融。
3、房性心動(dòng)過(guò)速伴不同房室比例傳導(dǎo)屬于房室傳導(dǎo)阻滯嗎?
房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)由于心房的頻率很快,可因生理、病理或藥物的原因產(chǎn)生不同比例的傳導(dǎo),不應(yīng)診斷房室傳導(dǎo)阻滯。房性心動(dòng)過(guò)速伴緩慢心室率,或出現(xiàn)整齊的逸搏心律與房性心動(dòng)過(guò)速的心房波無(wú)關(guān),才可考慮有高度或完全房室阻滯。
4、什么是慢性房性心動(dòng)過(guò)速?如何處理?
慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速指無(wú)休止的房性心動(dòng)過(guò)速,或終止后僅有少量竇性心搏即再次復(fù)發(fā)的房性心動(dòng)過(guò)速,持續(xù)時(shí)間可以數(shù)月甚至數(shù)年。慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速是造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病的主要原因,年輕男性多見(jiàn)。凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴(kuò)張性心肌病,伴慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速者首先應(yīng)注意除外心動(dòng)過(guò)速性心肌病。
急性處理主要以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,治療心力衰竭為主。對(duì)心律失常本身,可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用,但需要一定的累積量方能起效。因存在心力衰竭,急診情況下慎用β受體阻滯劑,禁用I類抗心律失常藥(如普羅帕酮)、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)心動(dòng)過(guò)速終止后,心力衰竭的癥狀會(huì)有明顯改善,心臟結(jié)構(gòu)會(huì)有明顯的恢復(fù)。部分患者也可通過(guò)心室率控制使心功能好轉(zhuǎn),心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。
四、室性期前收縮(室性早搏)
1、如何處理伴或不伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏?
室性早搏是常見(jiàn)心律失常,可見(jiàn)于各種心臟病,可有誘因,但也見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者)。
(1)首先判斷室性早搏是否可誘發(fā)其他嚴(yán)心律失常。如室性早搏可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng),可按照室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)處理。
(2)合并器質(zhì)性心臟?。ò毙怨跔顒?dòng)脈綜合征)的室性早搏,如未誘發(fā)其他嚴(yán)重心律失常且不伴有明顯癥狀,在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可應(yīng)用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等,不建議常規(guī)用抗心律失常藥物。
(3)不伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏,不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療,更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉?,打消顧慮,進(jìn)行精神心理評(píng)估,注意焦慮抑郁癥狀,并予以治療。癥狀明顯,又與室性早搏明確相關(guān)時(shí),以消除癥狀為目的,可口服美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不建議長(zhǎng)期服用,也不應(yīng)使用胺碘酮。
2、急性心肌梗死時(shí)可用抗心律失常藥控制早搏、預(yù)防惡性室性心律失常嗎?
目前指南不建議在已給予標(biāo)準(zhǔn)治療的伴有室性早搏、成對(duì)早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速的急性心肌梗死患者使用抗心律失常藥預(yù)防惡性心律失常。β受體阻滯劑是此時(shí)首先應(yīng)考慮的藥物,無(wú)禁忌證時(shí)應(yīng)積極使用。只有在標(biāo)準(zhǔn)治療后仍有較多早搏且伴癥狀者,可短時(shí)使用抗心律失常藥,治療目標(biāo)并非消除早搏,而是改善患者癥狀。
3、室性早搏的數(shù)量與預(yù)后有關(guān)嗎?
不應(yīng)簡(jiǎn)單根據(jù)室性早搏的數(shù)量判斷預(yù)后。如患者有器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室性早搏,特別是多形性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速,說(shuō)明患者基礎(chǔ)疾病及合并情況嚴(yán)重,要從整體治療上考慮,而不是僅著眼心律失常本身。因此,僅使用抗心律失常藥減少早搏就可改善預(yù)后的說(shuō)法也是不對(duì)的。
4、RonT的室性早搏有危險(xiǎn)嗎?
RonT現(xiàn)象曾被稱為“警告性心律失常”,意味可能誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常。根據(jù)目前的觀點(diǎn),如果沒(méi)有QT間期延長(zhǎng),或不是極短聯(lián)律的多形室性心動(dòng)過(guò)速,一般RonT現(xiàn)象并不是惡性心律失常的前兆。
五、寬QRS波心動(dòng)過(guò)速
1、如何進(jìn)行寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷?
患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)速后,首先吸氧,連接心電圖監(jiān)測(cè),判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若血液動(dòng)力學(xué)不定,應(yīng)直接同步電復(fù)律,不要用太多時(shí)間進(jìn)行其他檢查,以免延誤病情,錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,可詢問(wèn)病史,查閱可及的既往病歷材料,了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。如陳舊性心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速,極有可能是室性心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)該做12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離,則可明確診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。若無(wú)室房分離或無(wú)法判斷時(shí),不要求急性情況下精確診斷,應(yīng)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理)。
2、除室房分離外,心電圖哪些表現(xiàn)可鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速?
心電圖有很多表現(xiàn)可用于鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì),但尚無(wú)一種是完全準(zhǔn)確的。大致包括電軸分析,胸前導(dǎo)聯(lián)同向性,是否符合典型束支阻滯圖形等。經(jīng)多個(gè)學(xué)者總結(jié),根據(jù)心電圖圖形分析提出了Brugada四步法、Steurer三步法、Verdckei(新四步法)和Verdckei aVR單導(dǎo)聯(lián)分析法。從實(shí)用者角度,無(wú)人區(qū)電軸和胸前導(dǎo)聯(lián)同向性(尤其是負(fù)性同向性)有助于室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。學(xué)會(huì)看典型束支阻滯,有助于除外室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯(須除外左室特發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速和右室流出道室性心動(dòng)過(guò)速)??墒褂米约鹤钍煜さ姆椒?。aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別方法綜合了異常起始向量和除極方向,前幾步十分簡(jiǎn)單,只是最后一步(Vi/Vt小于1)要費(fèi)一些時(shí)間。如能多掌握幾種方法,會(huì)使診斷正確率提高,但也會(huì)出現(xiàn)前后矛盾的結(jié)果。在使用心電圖分析時(shí)候,切記不可脫離臨床,不可忽視患者當(dāng)時(shí)的情況。不要因長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量心電圖或討論而延誤了緊急處理。
3、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)嗎?
以血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定來(lái)判斷心律失常的性質(zhì)不完全可靠。誠(chéng)然,持續(xù)室性快速性心律失常多伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,但某些室上性心律失常也可造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,如發(fā)生于肥厚性梗阻型心肌病患者的心房顫動(dòng),預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)等,而不伴有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速(如左室特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速)的發(fā)作情況可類似于室上性心動(dòng)過(guò)速。故不可單純根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)判斷寬QRS心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)。
5、可用腺苷鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速嗎?
可用于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別。由于腺苷的短半衰期和明確的房室交界區(qū)專一抑制,在治療和診斷中幾乎可立竿見(jiàn)影。如果是室上性心動(dòng)過(guò)速,腺苷可立即終止發(fā)作。對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速,腺苷一般沒(méi)有任何作用,若原來(lái)沒(méi)有室房分離,有可能因逆?zhèn)鞯氖曳孔铚霈F(xiàn)短暫室房分離。該方法也存在局限:有些心動(dòng)過(guò)速終止了但仍然無(wú)法明確診斷,部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用,不建議用于多形性寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。
我國(guó)藥源困難。因此在我國(guó)臨床實(shí)踐中,這一方法應(yīng)用不多。雖然我國(guó)有報(bào)道ATP也可起到同樣作用,但該藥在我國(guó)未批準(zhǔn)心動(dòng)過(guò)速的適應(yīng)癥,臨床應(yīng)用受到法規(guī)限制。
來(lái)源:中華內(nèi)科雜志2015年4月第54卷第4期,P344-355
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