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    日前，***辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱“《意見》”），對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革做出了整體部署。

    《意見》提出，“各縣（市）可組建由**負(fù)責(zé)同志牽頭，**有關(guān)部門、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方組成的縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)，履行**辦醫(yī)職能，負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項(xiàng)目實(shí)施、財(cái)政投入、院長選聘、運(yùn)行監(jiān)管、績(jī)效考核等。鼓勵(lì)地方按照加快轉(zhuǎn)變**職能的總體要求，積極探索公立醫(yī)院管辦分開的多種有效實(shí)現(xiàn)形式。鼓勵(lì)地方按照加快轉(zhuǎn)變**職能的總體要求，積極探索公立醫(yī)院管辦分開的多種有效實(shí)現(xiàn)形式。”

    可以說，建立“縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)”,是改革公立醫(yī)院管理體制的一種中央**“推薦模式”.同時(shí)允許地方選擇“自定義模式”,探索具有地方特色的管理體制和機(jī)構(gòu)設(shè)置方式。

    不管是“推薦模式”還是“自定義模式”,其本質(zhì)上都是**集中統(tǒng)一行使辦醫(yī)職能、實(shí)現(xiàn)管辦分開的嘗試。長期以來，我國**與公立醫(yī)院之間的責(zé)權(quán)利邊界不清，**缺位和越位并存，辦醫(yī)職能分散，導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)不明確，經(jīng)營管理不專業(yè)。例如，公立醫(yī)院的基本建設(shè)由發(fā)改委審批，預(yù)算和財(cái)政補(bǔ)助由財(cái)政部門制定撥付，人事分配的管理權(quán)限則在人社部門。管理權(quán)限分散，“多個(gè)婆婆”使公立醫(yī)院受到多方掣肘，無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效的管理。在這種情況下，對(duì)醫(yī)院的管理者也就難以有效問責(zé)。在“軟約束”下，醫(yī)院院長們既沒有足夠的權(quán)力，也沒有有效的動(dòng)力和壓力去履行醫(yī)院的經(jīng)營管理職能。公立醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制不活，效率不高，院長貪腐等問題都反映了在責(zé)權(quán)利不清的體制下，各主體的動(dòng)機(jī)和行為偏差。

    解決這一問題有兩個(gè)步驟：第一步是**辦醫(yī)權(quán)力向一個(gè)**機(jī)構(gòu)（或準(zhǔn)**機(jī)構(gòu)）的集中，代表**行使辦醫(yī)的所有者職能；第二步是在集中統(tǒng)一的所有者形成后，建立責(zé)權(quán)利明確的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。之前各地在城市公立醫(yī)院改革中都進(jìn)行了一些管辦分開的改革探索，其主要是在第一個(gè)步驟，即將辦醫(yī)權(quán)力集中到一個(gè)部門，不管這個(gè)部門是在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)還是系統(tǒng)外。如無錫和北京，是在衛(wèi)生局外單獨(dú)成立一個(gè)醫(yī)院管理部門；上海的特點(diǎn)是成立了一個(gè)類似“醫(yī)療國資委”的申康醫(yī)院管理中心。但是，由于沒有涉及到**職能的根本性轉(zhuǎn)變和機(jī)構(gòu)設(shè)置的調(diào)整，對(duì)公立醫(yī)院的管理權(quán)力仍然分散在各個(gè)部門，這些新成立的機(jī)構(gòu)仍然難以全權(quán)履行**辦醫(yī)職能。而建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，受制于**管理體制和事業(yè)單位改革的滯后，目前也沒有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

    不同于城市公立醫(yī)院，縣級(jí)公立醫(yī)院的管理體制改革有其自身特點(diǎn)。由于地處縣域內(nèi)，**權(quán)力相對(duì)集中，部門間協(xié)調(diào)成本較低。此次《意見》首次明確提出建立“縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)”,事實(shí)是在縣域內(nèi)公立機(jī)構(gòu)治理機(jī)制的一種制度創(chuàng)新。這是在總結(jié)吸收前兩輪試點(diǎn)改革的基礎(chǔ)上，在國家層面做出的決策。在前兩輪試點(diǎn)中，為了推動(dòng)改革，安徽、福建等地的一些試點(diǎn)縣自發(fā)探索建立了“縣級(jí)公立醫(yī)院管理委員會(huì)”.由**主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，與公立醫(yī)院管理相關(guān)的各部門參與，對(duì)公立醫(yī)院的重大事務(wù)進(jìn)行決策。這集中了各部門的權(quán)力，改變了之前權(quán)力分散在各部門，改革相互掣肘、無法整體推進(jìn)的問題，為改革提供了組織領(lǐng)導(dǎo)保障。

    同時(shí)，“公立醫(yī)院管理委員會(huì)”統(tǒng)一行使**對(duì)公立醫(yī)院的所有者職能，從而為建立公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)奠定基礎(chǔ)。從法人治理結(jié)構(gòu)的角度看，由“**有關(guān)部門、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方參與”的“公立醫(yī)院管理委員會(huì)”,本質(zhì)上發(fā)揮的已經(jīng)是縣級(jí)公立醫(yī)院理事會(huì)的作用。因此，不應(yīng)將“公立醫(yī)院管理委員會(huì)”作為為了推進(jìn)改革而設(shè)立的協(xié)調(diào)機(jī)制或臨時(shí)機(jī)構(gòu)，而應(yīng)是改革**管理體制和建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的重要主體。

    “公立醫(yī)院管理委員會(huì)”未來要持續(xù)存在并發(fā)揮作用，必須有進(jìn)一步的制度安排，這就需要各部門正式并根據(jù)規(guī)則將權(quán)力讓渡給它，使其成為**下設(shè)的常設(shè)機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)行使權(quán)力。

    當(dāng)然，正如前面指出的，“公立醫(yī)院管理委員會(huì)”并不是縣級(jí)公立醫(yī)院管理體制改革的唯一模式，各地具體以何種模式建立新的管理體制，達(dá)到統(tǒng)一高效、責(zé)權(quán)一致、管辦分開的目的，還拭目以待。也希望縣級(jí)公立醫(yī)院的管理體制改革，能夠?yàn)槌鞘泄⑨t(yī)院的改革提供可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

    （本文作者為北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系副教授）