作者:耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院糖尿病中心 Silvio E Inzucchi教授
極少有人會否認(rèn)糖尿病患者罹患心血管(CV)并發(fā)癥風(fēng)險增加,尤其是缺血性心臟病。糖尿病曾被認(rèn)為是冠心病的等危癥。然而,最新的研究數(shù)據(jù)提示,這種說法是夸大其詞,與年齡匹配的對照者相比,糖尿病患者主要心血管事件發(fā)生率僅增加約2–3倍。
在臨床實(shí)踐中,我們都曾接診過既往無心絞痛病史,但合并大面積心肌梗死(MI)、甚至突發(fā)猝死的糖尿病患者。因此,臨床醫(yī)師和研究者常常禁不住誘惑,積極在糖尿病患者中篩查無癥狀性心臟病,以便在不良預(yù)后出現(xiàn)前給予早期干預(yù)。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于臨床,明確那些無明顯癥狀、但冠狀動脈卻嚴(yán)重狹窄的患者已逐漸變得相對簡單,多項(xiàng)研究顯示,這些患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險顯著增加。一旦確診,隨后即可起始積極的干預(yù)治療,例如積極糾正相關(guān)危險因素、抗心肌缺血藥物治療,甚至可考慮一些有創(chuàng)性的診療方案,如冠狀動脈造影檢查,而且,如果有指征,可給予血管重建治療。
但是,在糖尿病患者中進(jìn)行篩查可以改善臨床預(yù)后的證據(jù)又是什么?這樣的篩查方案是否僅僅增加了治療成本?抑或這些不必要的篩查操作是否會導(dǎo)致意外并發(fā)癥風(fēng)險增加?
這一領(lǐng)域唯一一項(xiàng)隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)是糖尿病患者無癥狀心肌缺血檢測(DIAD)研究[1,2].在DIAD研究中,1123例無癥狀2型糖尿病患者被隨機(jī)分為篩查組(包括一個藥物負(fù)荷試驗(yàn))和非篩查組。兩組受試者的基線特征匹配,包括平均年齡 60歲;糖尿病病程 8年;BMI 31.1kg/m2;基線HbA1c 7.1%;LDL–C 111mg/dl;HDL–C 47mg/dl;甘油三酯 142mg/dl.
研究發(fā)現(xiàn),篩查組中22%受試者的檢測結(jié)果有異常,提示合并心肌缺血。因此,可以得出結(jié)論,無癥狀性心臟病在這個患者人群中相當(dāng)常見。此外,篩查組中大多數(shù)受試者心肌閃爍顯像缺損的范圍都很小,且所有檢測異常的受試者中約有30%表現(xiàn)為中至大范圍心肌閃爍顯像缺損。以往研究結(jié)果提示,中至大范圍心肌閃爍顯像缺損是心血管事件發(fā)生率顯著增加的一個指標(biāo)。
然而,在DIAD研究隨訪期間,主要終點(diǎn)事件(致死性與非致死性心肌梗死)發(fā)生率僅有2.8%(約為0.6%/年),且兩個隨機(jī)治療組間主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也無明顯差異。這些數(shù)據(jù)提示,在確診的亞臨床冠狀動脈疾病患者中,積極控制相關(guān)風(fēng)險因素(包括血糖、血壓、血脂)未必就一定能導(dǎo)致患者預(yù)后出現(xiàn)任何顯著的改善。
由于主要終點(diǎn)事件發(fā)生率過低,DIAD研究的研究結(jié)果受到質(zhì)疑,而且,有些學(xué)者也提出,高危人群可以從心血管疾病早期診斷中獲益更多。此外,DIAD研究期間并未要求進(jìn)行統(tǒng)一的血管重建治療。相反,為了最大程度的模仿“真實(shí)的”臨床實(shí)踐,研究者將藥物負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)發(fā)給患者的主治醫(yī)師(初級保健醫(yī)師或糖尿病專科醫(yī)師),對于這些患者,后續(xù)檢查、轉(zhuǎn)診、以及治療都會被推遲。而且,在那些合并有明顯血流受限的冠脈狹窄患者中,極有可能會被給予更積極的治療,包括血管重建治療,而這也可能會對DIAD研究的研究結(jié)果產(chǎn)生影響。盡管如此,DIAD研究仍是這一領(lǐng)域唯一一項(xiàng)隨機(jī)、對照臨床研究,不僅評估了糖尿病患者中亞臨床心臟病的發(fā)生率,還與同期隨訪的對照者進(jìn)行比較,評估亞臨床心臟病對糖尿病患者的長期影響。
自從2009年DIAD研究結(jié)果發(fā)表以后,涌現(xiàn)了大量關(guān)于心血管疾病檢測中電子束CT實(shí)用性和預(yù)測價值方面的研究數(shù)據(jù);此外,最近還出現(xiàn)了關(guān)于多層螺旋CT測量冠狀動脈鈣化(CAC)方面的數(shù)據(jù)。這些技術(shù)比藥物負(fù)荷試驗(yàn)更快,且具有更佳的成本效益,但不能提供任何功能性信息。它僅僅量化了冠狀動脈血管內(nèi)鈣鹽沉積的量,并作為反應(yīng)動脈粥樣硬化的指標(biāo)。不過,很明顯這些檢查能夠?qū)颊呶磥碇饕难苁录L(fēng)險進(jìn)行精確分層。據(jù)我所知,迄今為止,還沒有任何研究團(tuán)隊(duì)能夠像我們在DIAD研究中那樣,利用冠狀動脈鈣化作為一個篩查指標(biāo),并在隨訪期間與相匹配未篩查糖尿病患者的臨床預(yù)后進(jìn)行比較。
當(dāng)前,我們所討論的是在糖尿病患者中篩查無癥狀性心臟病的風(fēng)險和獲益,基于年齡、病程、家族史、以及多種其他心血管疾病危險因素,尤其是長期血糖控制情況,我認(rèn)為這些患者為心血管疾病高危人群。我們需要仔細(xì)評估異常檢測結(jié)果(包括假陽性試驗(yàn))的臨床意義,這些結(jié)果可能提示需要心臟科轉(zhuǎn)診,以及一些有創(chuàng)性的檢查。結(jié)合DIAD研究的研究結(jié)果,我不再對糖尿病患者,甚至包括哪些除糖尿病外還合并1到2種心血管危險因素患者進(jìn)行無目的篩查。
首先,我們應(yīng)該以冠狀動脈鈣化作為為篩查的第一步,然后在鈣化評分較高(>100–400Au,提示冠狀動脈鈣化嚴(yán)重)的人群中開展負(fù)荷試驗(yàn),以獲取更多的功能性數(shù)據(jù)。當(dāng)然,任何患者出現(xiàn)任何可能反應(yīng)心肌缺血的癥狀時,都需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診。此外,還應(yīng)特別注意哪些經(jīng)常出現(xiàn)冠心病非典型癥狀的女性患者。
最后,所有的糖尿病患者都需要強(qiáng)化多種心血管危險因素治療,包括積極的控制血糖、血壓和血脂,并在有指征時,給予抗血小板治療。
參考文獻(xiàn):
1. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects: The DIAD study. Diabetes Care. 2004; 27(8):1954-1961.
2. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2009;301(15):1547-1555.
編譯自:MY APPROACH to Screening for CAD in Patients With Diabetes. PracticeUpdate. March 16, 2015
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