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    美國(guó)一項(xiàng)以患者為中心的回顧性列隊(duì)研究表明，糖尿病患者采用二甲雙胍作為起始降糖治療的口服用藥，與磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、二肽基肽酶（DPP）-4抑制劑相比，其與顯著減少后續(xù)需要強(qiáng)化治療相關(guān)，且在低血糖發(fā)生和其他不良臨床事件的發(fā)生率方面沒(méi)有差異。論文發(fā)表于12月份《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志·內(nèi)科學(xué)》（JAMA Intern Med 2014 Dec 1;174（12）：1955-1962）。

    研究納入15516例接受口服降糖藥治療的糖尿病患者，其中8964例以二甲雙胍作為起始治療用藥。主要研究終點(diǎn)和指標(biāo)為，不同口服降糖藥起始治療至增加另一種口服降糖藥或胰島素的時(shí)間、低血糖發(fā)生率、糖尿病相關(guān)的急診就醫(yī)和心血管事件發(fā)生率。

    結(jié)果顯示，與以二甲雙胍作為糖尿病的起始治療相比，以其他口服降糖藥物作為起始治療均使增加另一種口服降糖藥或胰島素的風(fēng)險(xiǎn)升高（圖1、圖2,P均<0.001）。在傾向評(píng)分和多因素校正的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中，應(yīng)用磺脲類藥物[風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為1.68]、噻唑烷二酮類藥物（HR為1.61），或DPP-4抑制劑（HR為1.62）起始治療可增加須接受強(qiáng)化治療的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用二甲雙胍與減少患者發(fā)生低血糖、急診就醫(yī)或心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)并不相關(guān)。這些研究發(fā)現(xiàn)對(duì)改善患者生活質(zhì)量和降低用藥成本具有很重要的意義。

    ——美國(guó)約翰斯·霍普金斯醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系 約迪·塞加爾博士和尼薩·馬圖爾博士

    目前，關(guān)于強(qiáng)化治療輔助藥物的選擇問(wèn)題尚不明確，但二甲雙胍作為無(wú)并發(fā)癥糖尿病患者的一線治療藥物是毫無(wú)爭(zhēng)議的。該研究將“增加一種藥物”作為判斷強(qiáng)化治療的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而不考慮到“劑量增加”也是一種強(qiáng)化治療，可能會(huì)引起爭(zhēng)議。尤其是選用二甲雙胍治療時(shí)的緩慢滴定能夠非常顯著地降低胃腸道不良反應(yīng)，這種緩慢增加劑量的給藥方式可延長(zhǎng)加用另一種降糖藥的時(shí)間，但該研究未能體現(xiàn)二甲雙胍這方面的優(yōu)勢(shì)。還值得注意的是，該研究沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)（實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）證明，延遲使用另外一種降糖藥是由于單藥對(duì)血糖有持續(xù)良好的控制。

    在該項(xiàng)研究中，患者認(rèn)為需要強(qiáng)化治療是起始治療失敗的表現(xiàn)。這種陳述對(duì)起始治療藥物的選擇有意義，其對(duì)于患者-醫(yī)生之間溝通糖尿病的病情更有意義。雖然有些患者“需要加藥”是由于他們沒(méi)有完全遵守飲食控制和多做運(yùn)動(dòng)的要求，或?qū)Φ谝惶幏剿幬锏囊缽男圆粔?，但?duì)于更多患者來(lái)說(shuō)，這反映出他們病情的進(jìn)展、胰島素敏感性惡化和胰島β細(xì)胞功能的下降。讓糖尿病患者接受強(qiáng)化治療是一種不幸但必要的方法，并將糖尿病患者增加藥物作為維持健康的必要步驟進(jìn)行重新定義，仍有很長(zhǎng)的一段路要走。