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    慢性乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)癥不是一成不變的，有時可以放寬，不必一定要等到谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）上升到正常值上限的2倍，要“急”出手；有時也可以不必急于進(jìn)行抗病毒治療，有時需要左顧右盼“緩”接招。那么什么情況下抗病毒治療的指征需要“急”或“緩”？

    一、急

    年齡較大者、肝硬化患者和進(jìn)行免疫抑制劑或化療的患者治療指征應(yīng)放寬。40歲以上的感染者有許多已經(jīng)進(jìn)入到乙肝病毒感染自然史中的再活動期。在這一時期，有時ALT升高并不明顯，常常達(dá)不到正常值上限的2倍；HBVDNA也常常低于104拷貝/毫升，肝硬化患者甚至檢測不出HBVDNA。但這并不意味著病毒在肝臟的破壞活動較少，而是病毒隱藏得更深，破壞活動更隱蔽，更容易導(dǎo)致肝硬化或肝癌的發(fā)生。

    因此2010年版《慢性乙型肝炎防止指南》專門提出40歲以上的乙肝病毒感染者抗病毒指證適當(dāng)放寬的意見，認(rèn)為這些感染者只要ALT異?；蛘吒位顧z病理改變明顯，則應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；肝硬化的患者則ALT、草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶（AST）或HBVDNA三者有其一異常就應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。

    進(jìn)行免疫抑制劑或化療的患者常常因為免疫功能受到抑制和化療藥物所致的肝損害，病毒危害更加嚴(yán)重，肝臟也更容易遭受損害。因此《慢性乙型肝炎防止指南》提出，這些患者無論ALT是否升高，病毒是否**，只要篩選出乙肝表面抗原陽性，就應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。另外《慢性乙型肝炎防止指南》也提出，如果動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。

    二、緩

    符合抗病毒治療適應(yīng)癥的乙肝病毒感染者治療有時也可以暫緩，但暫緩治療在兩版《慢性乙型肝炎防止指南》中均未提到。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，乙肝病毒攜帶者ALT突然升高至正常值上限的10倍以上，乙型肝炎急性發(fā)作，其中少數(shù)患者是機(jī)體發(fā)生自發(fā)性免疫清除，有可能發(fā)生自發(fā)性e抗原甚至表面抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，因此可不急于實施抗病毒治療，只用保肝抗炎藥物，動態(tài)觀察1個月左右，如果患者的ALT和HBVDNA迅速下降，e抗原消失，則可能發(fā)生自發(fā)性免疫清除；如果病毒持續(xù)**，ALT下降不滿意，則可以考慮抗病毒治療。

    不過，有時自發(fā)性免疫清除后，平穩(wěn)一段時間也可能會復(fù)發(fā)。所以患者仍要注意監(jiān)測。另外，ALT突然升高至正常值上限的10倍以上的患者也不適合使用干擾素治療，暫給保肝抗炎藥物，待ALT適當(dāng)降低后再使用干擾素治療也是許多醫(yī)生抗病毒治療的一種策略。