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    2013年11月6日，北京大學(xué)卒中論壇第24次學(xué)術(shù)會(huì)議上，北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所、北京大學(xué)第六醫(yī)院于欣教授講解了卒中后抑郁的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)癥狀、診斷識(shí)別和臨床干預(yù)等問(wèn)題。

    卒中后常見(jiàn)的情緒障礙

    器質(zhì)性情感障礙常見(jiàn)以下幾種情緒狀態(tài)：抑郁、焦慮、淡漠、情感脆弱、欣快和類躁狂。

    卒中患者常見(jiàn)的抑郁表現(xiàn)包括：精力下降、**缺失、自責(zé)觀念、**意向、淡漠、缺乏主動(dòng)性、焦慮、災(zāi)難性反應(yīng)、情感脆弱和情緒不穩(wěn)、強(qiáng)制性哭笑、植物神經(jīng)癥狀、過(guò)分關(guān)注身體、不依從治療、睡眠食欲改變等。與抑郁癥的表現(xiàn)基本相似，但出現(xiàn)淡漠的幾率更高。

    淡漠見(jiàn)于17-71.1%的卒中后患者，淡漠患者中抑郁和認(rèn)知功能損害更為常見(jiàn)，淡漠常常和認(rèn)知損害并行。

    情感脆弱也比較常見(jiàn)。表現(xiàn)為：外界的**與激發(fā)的情緒反應(yīng)不成比例；情緒的穩(wěn)定性差；極端情況為微小**下，內(nèi)心情緒體驗(yàn)立即毫無(wú)保留地過(guò)分地表現(xiàn)出來(lái)而難以節(jié)制，同時(shí)，有明顯的幼稚愚蠢色彩，又稱為情感失禁。

    強(qiáng)制性哭笑是指沒(méi)有外界誘因而突然爆發(fā)的、不能自行控制或帶有強(qiáng)制的哭笑，患者面部表情愚蠢、奇特、缺乏內(nèi)心體驗(yàn)。可見(jiàn)患者面部表情淡漠，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心。但在受到情感**時(shí)或無(wú)任何原因，患者會(huì)一反常態(tài)，呈現(xiàn)時(shí)間長(zhǎng)短不一的似哭或似笑面容，患者自己不能控制。見(jiàn)于卒中、腦外傷、MS、肌萎縮側(cè)索硬化、阿爾茨海默病、帕金森病、腦腫瘤、Wilson's病，神經(jīng)梅毒、癲癇、正常壓力性腦積水。

    上述情緒常常與抑郁同時(shí)存在。

    卒中后抑郁概述

    研究提示，卒中患者30-80%會(huì)在一年內(nèi)發(fā)生卒中后抑郁；抑郁是首發(fā)卒中的***危險(xiǎn)因素，使首發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加45%;卒中后抑郁是1年死亡的***危險(xiǎn)因素，增加1年死亡風(fēng)險(xiǎn)140%.抑郁同時(shí)也是糖尿病、癌癥的危險(xiǎn)因素，中老年期抑郁是老年癡呆的***危險(xiǎn)因素?？刂蒲?、運(yùn)動(dòng)、飲食、減少抑郁發(fā)生，能將控制23%的癡呆風(fēng)險(xiǎn)。

    卒中后抑郁的病因及發(fā)病機(jī)制

    （1）單側(cè)（左）額葉和皮質(zhì)下（基底節(jié)）病變與抑郁關(guān)系更為密切；

    （2）右側(cè)額葉病變更易引發(fā)欣快情緒；

    （3）病變距離額極越近，抑郁程度越重；

    （4）抑郁的嚴(yán)重程度與損害的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)；

    （5）多病因：大腦病理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)因素既往精神障礙史；

    （6）抑郁常與腦部的結(jié)構(gòu)性改變有關(guān)：白質(zhì)高信號(hào)、皮質(zhì)下灰質(zhì)高信號(hào)；

    （7）Hackett等做的meta分析發(fā)現(xiàn)，僅卒中后身體殘疾與卒中后抑郁持續(xù)相關(guān)，卒中的嚴(yán)重程度及認(rèn)知功能障礙也與卒中后抑郁有關(guān)

    卒中后抑郁的預(yù)防性治療

    （1）PSD發(fā)生率高，且對(duì)卒中后患病率、死亡率有不良影響，需要及早預(yù)防；

    （2）現(xiàn)有證據(jù)不足以支持卒中患者常規(guī)應(yīng)用抗抑郁藥和心理治療預(yù)防PSD;

    （3）PSD高危人群和伴抑郁癥狀者選擇性地采取干預(yù)措施可能受益。

    因此，從總體上講，不主張預(yù)防性治療。對(duì)于PSD高危患者，應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估。若評(píng)估無(wú)問(wèn)題應(yīng)進(jìn)一步觀察；如有輕度抑郁給予心理支持，中重度給予特異性的治療。高危情況包括：卒中面積大、前額葉/基底節(jié)附近梗死、白質(zhì)損傷嚴(yán)重、小血管問(wèn)題嚴(yán)重、患者既往神經(jīng)功能良好自我認(rèn)知度高等。

    心理干預(yù)

    廣義的心理干預(yù)即支持性心理治療；針對(duì)性心理治療包括認(rèn)知行為、問(wèn)題解決治療和家庭治療等；主題包括自我構(gòu)架、功能障礙和家庭工作問(wèn)題。醫(yī)生應(yīng)該找到患者的“痛點(diǎn)”來(lái)進(jìn)行交流，給予支持和幫助，“痛點(diǎn)”即患者最痛苦、最擔(dān)心的問(wèn)題。

    藥物治療

    目前抗抑郁藥的研究證據(jù)少，證據(jù)強(qiáng)度不夠硬，缺乏頭對(duì)頭的比較，而回顧、開放研究多。

    用藥基本原則是：小量起始，緩慢加量，規(guī)范治療?？偗煶?-6個(gè)月。根據(jù)患者情況綜合考量，注意事項(xiàng)包括：（1）年齡對(duì)藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的影響；（2）副反應(yīng)耐受判斷；（3）兼顧合并用藥；（4）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；（5）復(fù)發(fā)預(yù)防。

    什么時(shí)間開始藥物治療？

    于欣教授認(rèn)為，卒中后患者會(huì)發(fā)生急性應(yīng)激反應(yīng)，需要一個(gè)大約4-6周的正常的情緒調(diào)節(jié)過(guò)程，而急性期好的預(yù)后轉(zhuǎn)歸可給患者帶來(lái)正面影響。可在卒中后2周進(jìn)行評(píng)估，若存在抑郁可以適當(dāng)?shù)慕o予患者自我調(diào)適的時(shí)間；國(guó)外的研究認(rèn)為7周后進(jìn)行評(píng)估，如果患者發(fā)生抑郁則給予充分治療。