神經(jīng)內(nèi)科住院七次的誤診病例
最近我在臨床遇到的一位在神經(jīng)內(nèi)科住院六次，精神科住院一次，各個(gè)門診就診過的一位患者，被誤診的經(jīng)歷讓人嘆為觀止！
患者，女性，今年27歲，四川成都人，于2010年11月25日19:00飯后在家中洗碗頭暈，暈時(shí)向右側(cè)傾倒，伴共濟(jì)失調(diào)（看地不平），心跳加快，全身乏力，當(dāng)未出現(xiàn)黑蒙。因家中熱水器較老（非強(qiáng)排式熱水器），所以懷疑是一氧化碳中毒，當(dāng)時(shí)立即跌跌撞撞出門，出門后大口呼吸后恢復(fù)，當(dāng)晚患者到家附近社區(qū)醫(yī)院吸了少量常壓氧后回家休息，沒有接受任何治療。
一周后該患者下班后（大概18:30分左右）逛超市，在超市突然腦血管痙攣，全身乏力，頭暈，邁不開步子，在超市蹲下一會(huì)兒后恢復(fù)，當(dāng)晚到四川華西醫(yī)院急診，急診醫(yī)生說很可能是一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病，建議去華西職業(yè)病醫(yī)院接受系統(tǒng)治療（該醫(yī)院有高壓氧艙），當(dāng)晚患者回家休息，半夜心跳加快渾身冒汗致患者突然醒來，第二天早上全身非常乏力，感覺腦袋很悶，手腳抬不起來，家屬遂將其送入華西職業(yè)病醫(yī)院，該醫(yī)院醫(yī)生按照一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病治療，檢查頭部、頸椎核磁均正常，患者每天接受丹參、天麻注射液，糖皮質(zhì)激素靜脈輸注，皮下注射B12，B6針，高壓氧上午一次下午一次，半個(gè)月患者有好轉(zhuǎn)，遂出院。
出院后患者一直感覺時(shí)常乏力、頭暈，于是再次返回華西職業(yè)病醫(yī)院，因2010年年底高壓氧艙滿，于是患者到成都市第一人民醫(yī)院住院接受高壓氧治療，每天一次，連續(xù)一個(gè)月，輔助丹參靜脈輸液。吸氧期間，患者感覺血液通暢，渾身有力，半個(gè)月后出院。
2011年3月，患者晚飯后出現(xiàn)乏力，看地不平，向單側(cè)傾倒，舌部突然回縮，喉肌不自主運(yùn)動(dòng)，遂進(jìn)入四川省人民醫(yī)院住院。入院后查體，四肢鍵發(fā)射亢進(jìn)，雙手霍夫曼征陽性，踝陣攣，入院后例行常規(guī)檢查（血液學(xué)、尿檢，頭頸部核磁平掃，腦部核磁造影，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，24小時(shí)視頻腦電圖，誘發(fā)電位，肌電圖）均正常，醫(yī)院認(rèn)為患者屬于植物神經(jīng)紊亂，半個(gè)月后患者出院，出院帶藥奧氮平。
2011年3月底，患者持續(xù)乏力，頭暈，到四川華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，為了完善檢查，患者接受了血液學(xué)、糞培養(yǎng)、尿檢、身體各部超聲檢查（心肝脾肺腎、頭頸部血管三維彩超），頭頸部核磁平掃，腦部核磁造影，心電圖，誘發(fā)電位，肌電圖、甲亢、生化、免疫全套、腰穿腦脊液檢查、電解質(zhì)全套均正常，僅頸椎核磁見反弓，但沒有血管壓迫情況。未做全腦血管造影，但查體仍四肢鍵發(fā)射亢進(jìn)，雙手霍夫曼征陽性、下頜反射陽性、電測聽聽力下降、喉肌不自主運(yùn)動(dòng)，右Rossolimo征陽性，Brudzinski征陽性，患者自述神經(jīng)性耳鳴。頸椎骨科醫(yī)院認(rèn)為患者抑郁癥，住院5天后出院。
2011年4月初，患者重新住院入華西神經(jīng)內(nèi)科要求完善全腦血管造影，但因擔(dān)心輻射只做了頸部血管CT三維重建，仍未發(fā)現(xiàn)問題，于是出院帶藥：瑞美隆。
2011年5月，患者因喉部肌肉不自主運(yùn)動(dòng)被收入華西神經(jīng)內(nèi)科運(yùn)動(dòng)遺傳組，醫(yī)生診斷為喉肌張力障礙，于是給予氯硝西泮和苯海索，基因檢測未發(fā)現(xiàn)異常。因患者多次就醫(yī)情緒低，失眠，自殺傾向于是轉(zhuǎn)入華西心理衛(wèi)生中心住院。
2011年6月，患者依然乏力，在華西心理衛(wèi)生中心住院，患者拒絕承認(rèn)是精神方面的疾病，但因數(shù)次就醫(yī)未果而情緒低落，醫(yī)生診斷為軀體形式障礙，給予欣百達(dá)（度洛西?。?維生素+心理輔導(dǎo)，二十余天后出院。
出院后患者仍然乏力，于是到北京宣武醫(yī)院就診，宣武醫(yī)院根據(jù)患者數(shù)次住院資料，核磁檢查否定面肌痙攣，查體會(huì)診后認(rèn)為患者為抑郁癥，處方再普樂。
2011年10月，患者因全身乏力，口腔回甜，口渴而檢查血糖，發(fā)現(xiàn)空腹血糖5.8，糖耐量試驗(yàn)11.3，存在胰島素抵抗（胰島素130.8）最終確診為糖尿病。
這個(gè)病例的思考：
1.患者自述一氧化碳中毒，而神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生帶來誤導(dǎo)，由于患者當(dāng)時(shí)沒有昏迷，于也沒有及時(shí)檢查動(dòng)脈氧含量，前幾次住院都是按照一氧化碳中毒遲發(fā)型 治療，而患者每次吸入高壓氧后，血液循環(huán)良好，所以患者感覺人很輕松，一旦停止高壓氧，患者覺得乏力。
2.每次患者幾乎都是晚餐后頭暈，而在第二次和第三次住院的時(shí)候，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為陣發(fā)性頭暈，懷疑是癲癇和腦血管方面的問題，于是做了24小時(shí)視頻腦電圖和腦核磁造影，也未發(fā)現(xiàn)異常。
3.因?yàn)榉ακ腔颊邚拈_始到結(jié)束的主要癥狀，而由于多次就診和住院均被誤診，醫(yī)生考慮到這個(gè)方面，再結(jié)合各種檢查結(jié)果均正常，于是得出患者是抑郁癥（乏力也是抑郁癥的主要癥狀之一）的結(jié)果。4.最主要的一點(diǎn)，也是造成多次誤診的最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，患者入院以后，例行的血常規(guī)檢查均在清晨空腹六點(diǎn)至七點(diǎn)之間采集血樣（從未檢查過餐后血糖），而該患者正處于糖尿病早期，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，這也恰好解釋了為什么患者每次都在晚餐后（運(yùn)動(dòng)少）頭暈，而終日持續(xù)性乏力，導(dǎo)致后數(shù)次住院醫(yī)生都認(rèn)為是抑郁癥所致5。
5.因?yàn)椴秃笱钱惓?，患者神?jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥：聽力受損，反射亢進(jìn)等在確診為糖尿病之前發(fā)生，餐后血糖濃度較高導(dǎo)致患者頭暈，看地不平，但幾分鐘后又恢復(fù)，雖然有醫(yī)生曾經(jīng)懷疑是腦血管痙攣，但因?yàn)榛颊咻^年輕，所以沒有考慮是小卒中和供血不足。再加上患者年紀(jì)不大體重也未超標(biāo)，而糖尿病是中老年常見病。
6.患者數(shù)次就醫(yī)，乏力，頭暈仍未得到解決，20多張核磁片，三次腦血管造影，重復(fù)檢查和過度治療造成患者情緒不佳，更加重了醫(yī)生的對(duì)其抑郁的推斷。
這個(gè)病例值得思考的地方：
臨床上遇到頭暈乏力的患者，不僅要查空腹血糖，還要查餐后血糖，因?yàn)樘悄虿〉氖装l(fā)癥狀有的人是口渴和視物模糊，但部分患者是乏力，頭暈，特別是像這個(gè)病例，患者并不知道自己患了糖尿病，也沒有糖尿病等三多一少等典型癥狀，如果僅僅只檢測清晨空腹血糖（而空腹血糖又正常），而漏查了餐后血糖，很可能造成誤診。
患者所患的是內(nèi)分泌科的疾病，但卻因首發(fā)癥狀是頭暈而住院到神經(jīng)內(nèi)科，作為神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生，應(yīng)該跳出本領(lǐng)域固定思維去診斷疾病。
重復(fù)的檢查和治療對(duì)患者造成的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重患者抑郁情緒，從而掩蓋了真正的疾病。
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