解讀《慢性乙型肝炎防止指南》
病毒性肝炎是我國最常見的肝臟疾病，發(fā)病率高，嚴重危害人民健康，給社會和經濟帶來沉重的負擔。中華醫(yī)學會于1978年秋在浙江杭州召開第一屆消化病和病毒性肝炎學術會議，制定和公布我國第一個《病毒性肝炎防止方案》，對于推動肝炎的防止和研究，起到了歷史性作用。20多年來，病毒性肝炎的研究進展巨大，中華醫(yī)學會肝病學會和感染病學會本著“與時俱進”、“以人為本”的精神，分別組織討論、撰寫和公布了《2003年丙型肝炎防止指南》[1]和《2005年慢性乙型肝炎防止指南》[2]。這兩個文件給臨床醫(yī)師、疾病控制中心醫(yī)師、醫(yī)院和公共衛(wèi)生機構提供最新和合理的指導，也可作為醫(yī)學院校臨床教學和畢業(yè)后繼續(xù)教育范本，從而使病人得到合理的處理，減輕病人和社會的負擔。
一、循證醫(yī)學是臨床實踐的基礎
《2005年慢性乙型肝炎防止指南》（簡稱：指南），是按照循證醫(yī)學原則制定，根具有科學依據的原著和文獻綜述，其中推薦意見所依據的證據按國際慣例，分為3個級別5個檔次，用斜體羅馬數字表示。這是一個很好的范例，較過去的《病毒性肝炎防止方案》（簡稱：方案）有很大進步。過去的方案（2000年版），雖經多次修訂，基本上仍按較陳舊的方式，不是遵照循證醫(yī)學原則，有不少是據傳統(tǒng)觀點或部分專家的意見而修訂的，因此該《方案》不能正確反應時代的進步和科學的發(fā)展，所以應予廢棄。當前有關乙肝、丙肝的防止應參照這兩個《指南》實施，至于經口感染的甲型和戊型肝炎防止指南，希望肝病和感染病兩個分會要抓緊制定。
二、在實際操作中應嚴格執(zhí)行指南原則
《指南》指出，“它是指導和幫助醫(yī)生對乙型肝炎診療和預防作出正確決策，不是強制性標準；也不可能包括和解決慢乙肝診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案。”這是很重要的闡述。在美國胃腸病學組織的乙型肝炎治療策略的討論中，Lok強調應根具有良好科學依據的、已發(fā)表的資料，特別不能忽視最新發(fā)表的重要資料，制訂指南的委員會在作出改變治療推薦意見前，必須全面評估這些資料的正確性和科學性[3]。另一方面，Dieterich指出，治療策略不應拘泥于對指南的生搬硬套，而應使病人得到最大的受益[4]。例如治療前ALT、HBV DNA水平等，不要僅以1-2次檢測結果就決定，應全面評估病人過去和現在的情況、家族史等，一時不能解決的要加以密切隨訪。這是既堅持治療原則，在實際上加以靈活應用，使書面知識轉化為醫(yī)師的臨床經驗。這就是嚴格執(zhí)行指南的原則和實際操作中靈活性的統(tǒng)一。
三、有關《指南》的爭議
《指南》發(fā)表后，多數醫(yī)生持贊同態(tài)度，但也提出不少爭議。這是一個好事情。發(fā)揚學術民主，促進科學發(fā)展，應積極提倡。最近美國肝病學會（AASLD）向14位國際肝病專家和241個會員對美國肝病學會臨床實踐指南中的16個表述（statement）進行咨詢。在16個表述中，包括治療對象的挑選、治療終點和治療方法的選擇3個方面?；卮饐栴}有：完全接受、接受有一些保留、接受有較大保留、有保留的反對和完全反對5種方式。14位專家的答案中，除2個表述咨詢外，對其余14個表述，相對一致。而AASLD的會員中，在表述的3個領域均有較大的不一致（5）。這個調查提示，即使對AASLD的會員（肝病?？漆t(yī)師）仍需努力進行繼續(xù)醫(yī)學教育，使其能夠充分地理解指南的真正意義和內容。所以，對我國的專家和臨床醫(yī)師、防疫醫(yī)師要通過《指南》的發(fā)布，進行學習、解讀、宣傳和教育，從而對于一些基本觀點能夠達成共識，并在實際中運用。當然，隨著科學的發(fā)展，對《指南》要不斷更新，以跟上時代的腳步。以美國的指南為例，自2001年已進行3次更新，今年即將作第4次刷新，這正體現了不斷的發(fā)展與進步。
四、承認差距，不斷發(fā)展
2005年《指南》取得了很大成績，如果從更高的要求來看，還有不足之處，要通過艱苦和長期的努力工作，使《指南》更符合我國的國情?！吨改稀肥歉鶕C醫(yī)學的原則制定的，但如果仔細閱讀，《指南》所依據的I 、II 類證據文獻，除流行病學和疫苗預防方面的文獻外，大多數是國外或我國**和香港地區(qū)的研究結果。即使是我國進行的高質量的有良好設計的雙盲、隨機、安慰劑對照的藥物研究，都是國外跨國制藥企業(yè)在國內的研究或參加全球研究的一部分。而我國自主創(chuàng)新藥物質量優(yōu)良的臨床試驗基本缺如。為此，提出以下幾方面作為今后研究的參考。
首先，我國慢性乙肝自然史、大系列、長期有對照的研究基本缺乏，國際上主要引用**和香港作為我國人群的資料。應通過長期的資料累積，如數據庫建立等來逐漸完成。
其次，我國對HBV血清學標志和HBV DNA定量檢測與國外標準有較大差距。例如，目前我國廣泛應用的PCR（實時）熒光法與國際上公認的Roche Amplicor 之間的量化關系也沒有明確的標準化。而國內方法與最近公布的國際標準及質控標準也需建立。目前我國參與全球合作的藥物試驗，均由符合美國FDA標準的國外或在國內的外資中心實驗室進行，目前我國的三級醫(yī)院和研究機構尚無經FDA認證的病毒學中心實驗室。HBV基因型和對核苷類似物耐藥性的變異檢測，我國各地方法不一，也沒有與國際承認的Inno-Lipo方法進行對照。
第三，對HBV感染者的管理問題，《指南》對乙型肝炎病人和無癥狀攜帶者的管理有明確表述，與2000年的《病毒性肝炎防止方案》比較，更為合理科學，前進了一大步。但是現實生活中，對乙型肝炎感染者的隔離和管理仍不理想。各地CDC的領導和醫(yī)務人員，仍根據陳舊的理論和思維執(zhí)行，與國際上先進的管理思維和方法脫節(jié)，存在一定程度的歧視。建議進一步研究出合理的、適合我國國情的管理措施。
第四，提高我國對肝炎藥物臨床試驗的質量，包括隊伍建立、人員培訓、方案設計、隨機化方法、病例登記、表格和錄入、數據庫、治療和隨訪過程的監(jiān)督和不良反應報告制度等，均應嚴格按照我國SFDA和國際共識（ICH）的GCP（藥物臨床試驗管理規(guī)范）標準執(zhí)行?！吨改稀访鞔_指出，治療慢性乙肝的總體目標是最大限度地抑制和消除HBV，但國內有相當一部分醫(yī)務人員和群眾仍將“保肝”和“降酶”作為治療的主流，這是認知上很大的誤區(qū)。建議對當前應用很廣的“降酶”、 “保肝”和“免疫調節(jié)藥”等，以及所謂“序貫療法”、“聯合治療”均應根據循證醫(yī)學和GCP原則，進行認真的再評價，不致將有限的資源花費在基本無效的藥物上。學會和SFDA應密切合作制定出肝炎藥物治療的方法和指南。
最后，為了推動我國臨床研究質量，建立完整的臨床資料數據庫、血清庫、基因庫、細胞庫和組織庫是至關重要的保證。這是一個長期的計劃。如果不建立這種可供檢索和研究的各種數據庫，臨床研究水平很難有重大的突破。
任重而道遠，千里之行始于足下。呼吁全國肝臟病工作者在中華醫(yī)學會及肝病分會的指導和推動下，在**領導部門的支持下，經過5年乃至10年以上的踏實工作，結出更豐碩的成果。
參考文獻：
1 中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病學分會。丙型肝炎防止指南。中華內科雜志， 2004, 43：551-555.
2 中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病學分會。慢性乙型肝炎防止指南。 肝臟， 2005, 10：348-357.
3 Lok ASF. HBV treatment strategies should be based on published data. AGA Perspectives, 2006, 2:4,12.
4 Dieterich DT. Emerging data and clinical consensus should dictate care. AGA Perspectives, 2006, 2:5,13.
5 Perrillo RP, Gish RG, Peters M,et al. Chronic hepatitis B: A critical appraisal of current approaches to therapy. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4:233-249.
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