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膝關(guān)節(jié)盤狀半月板又稱盤狀軟骨，是一種發(fā)育異常，其組織結(jié)構(gòu)和大體形態(tài)與正常半月板有較大差別，因體部呈盤狀而得名，較正常半月板大而厚。盤狀半月板的寬度和高度異常增大，在承受正常壓力的情況下更容易發(fā)生損傷。盤狀半月板以膝關(guān)節(jié)外側(cè)多見，內(nèi)側(cè)的盤狀半月板很少。不少外側(cè)盤狀半月板發(fā)現(xiàn)于青少年人群，原因是青少年人群運(yùn)動強(qiáng)度較大，運(yùn)動頻率高，引起盤狀半月板過早出現(xiàn)退變甚至撕裂，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)持久不消失的痛感，到醫(yī)院就診后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查而被發(fā)現(xiàn)。

筆者在臨床工作中已治療過較多例該類患者，人群年齡從12歲~17歲不等，有時遇到較為棘手的問題，少數(shù)青少年患者的盤狀半月板撕裂較為嚴(yán)重，面臨著完全切除的風(fēng)險，但過早完全切除青少年的盤狀半月板，將有可能較早出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退變及功能受限，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)力線異常，因此需積極修復(fù)保留其受損的半月板組織?，F(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)分享如下。

病例資料

男性，中學(xué)生，15歲，主 訴：雙膝疼痛、活動受限1年，左膝疼痛加重半年。平素愛好運(yùn)動，自訴1年前運(yùn)動后出現(xiàn)雙膝疼痛、活動受限，未重視，半年前打球扭傷后患者左膝疼痛加重，不能完全下蹲，曾到外地醫(yī)院就診，查MRI提示半月板損傷，建議手術(shù)治療，患者因?qū)W業(yè)因素，未手術(shù)治療，予患肢制動、免負(fù)重?；颊攥F(xiàn)為手術(shù)治療，遂到我院門診就診，門診擬“左膝半月板損傷、左膝盤狀半月板”收入院。我院再次復(fù)查左膝核磁共振提示：1.考慮左膝外側(cè)盤狀半月板，厚度約6mm，并半月板水平撕裂，請結(jié)合臨床，建議必要時復(fù)查。2、考慮左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷。3、左膝關(guān)節(jié)少量積液。

由于撕裂的盤狀半月板長期不處理，已出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨及交叉韌帶的磨損。完善術(shù)前準(zhǔn)備后擇期行關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)清理+盤狀半月板切除成形+半月板縫合術(shù)。術(shù)后予制動2周后開始循序漸進(jìn)功能鍛煉，經(jīng)過兩年多的隨訪。恢復(fù)良好，未見膝關(guān)節(jié)明顯疼痛，復(fù)查未見半月板再次撕裂。

膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板嚴(yán)重撕裂的處理經(jīng)驗(yàn)：

術(shù)前仔細(xì)閱片，判斷外側(cè)盤狀半月板撕裂的起始位置，大部分患者撕裂的起始部位是半月板后根部，該部位由于受到旋轉(zhuǎn)以及屈曲的暴力較多，較早出現(xiàn)退變與撕裂。后根出現(xiàn)撕裂后下一步會沿著半月板后角的滑膜緣繼續(xù)延伸，直至半月板前根部，當(dāng)撕裂過大后就有可能形成桶柄狀，撕裂的半月板翻轉(zhuǎn)后擠壓到髁間窩，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交鎖。

術(shù)中常規(guī)建立膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，兩個入路可根據(jù)需要互為操作通道以及觀察通道。對于身材高大、肌肉強(qiáng)壯的青少年，由于其關(guān)節(jié)間隙狹窄，術(shù)中操作空間較小，這兩個入路最好位于膝關(guān)節(jié)間隙水平，過高或者偏低都有可能導(dǎo)致器械進(jìn)入困難，不利于縫合半月板后角，并且可能容易引起醫(yī)源性軟骨損傷。由于青少年患者尚未完全發(fā)育成熟，膝關(guān)節(jié)的力線未完全定型，術(shù)中應(yīng)盡量保留半月板組織，避免切除過多引起力線異常。而要想做到切除與保留半月板組織的均衡，需要一套不同角度的半月板咬鉗（蘭鉗），尤其在處理前角拐彎處的組織時，需要直角型的蘭鉗，若沒有該種器械，則可采取尖刀片進(jìn)行切除成形，但尖刀容易傷及軟骨組織，甚至操作不當(dāng)可能損傷前交叉韌帶。

最棘手的處理細(xì)節(jié)是如何保留與縫合已撕裂的半月板后根與后角。當(dāng)進(jìn)行盤狀半月板成形后，往往會遇到保留下的半月板后根與后角組織已成為游離組織，一旦縫合不牢固，術(shù)后出現(xiàn)不愈合再次撕裂的可能性較大，因此要不惜多花時間及縫合線進(jìn)行固定。切除成形后保留下的半月板組織，可采取全內(nèi)縫合、由內(nèi)而外縫合、由外而內(nèi)縫合。后根部及后角部可采取半月板縫合器進(jìn)行全內(nèi)縫合固定，也可在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)采取縱向的輔助切口，利用半月板拉鉤保護(hù)膝后方血管神經(jīng)后采取徒手的由內(nèi)而外縫合法進(jìn)行固定，如此縫合比較牢固。對于半月板體部的縫合，可采取上述三種縫合法，前角的縫合適合采取由外而內(nèi)法縫合固定。

為了避免膝關(guān)節(jié)腘動脈損傷，術(shù)中縫合后角及后根部需注意進(jìn)針深度及方向，以免醫(yī)源性損傷。在縫合腘肌腱區(qū)的半月板組織時，應(yīng)避開腘肌腱，以免出現(xiàn)術(shù)后縫線牽扯疼痛，影響康復(fù)。有時候由于后根部組織薄弱，半月板縫合器縫合強(qiáng)度不足，還需要進(jìn)行經(jīng)骨隧道進(jìn)行后根固定。

術(shù)后4周內(nèi)，全天都需要佩戴支具，術(shù)后4~6周佩戴支具逐步負(fù)重行走，術(shù)后8~10周脫拐完全負(fù)重行走。盤狀半月板切除修復(fù)后，愈合過程較慢，有文獻(xiàn)建議術(shù)后一年內(nèi)盡量避免進(jìn)行運(yùn)動。半月板屬于纖維軟骨，愈合后的組織并不屬于正常的纖維組織，其生物強(qiáng)度與正常半月板組織有較大的差別，過早的運(yùn)動可能出現(xiàn)再次撕裂。

討論：

青少年的盤狀半月板撕裂相較成年人來說處理更加棘手與復(fù)雜，因?yàn)榍嗌倌晟刑幱谏L發(fā)育期，膝關(guān)節(jié)尚未完全發(fā)育成熟，處理不當(dāng)可能造成膝關(guān)節(jié)力線異常，尤其是完全切除半月板組織后。因此在處理青少年的盤狀半月板時，應(yīng)盡量保留足夠的半月板組織。對于未有明顯撕裂的青少年盤狀半月板，手術(shù)時以成形為主，對于已有明顯撕裂者，成形后需積極進(jìn)行縫合固定。

本例患者出現(xiàn)損傷及癥狀后，由于對該疾病認(rèn)識不足，并且過于看重學(xué)業(yè)，遲遲未得到治療，導(dǎo)致外側(cè)的盤狀半月板出現(xiàn)大范圍的撕裂，并且撕裂的半月板組織已翻轉(zhuǎn)卡壓膝關(guān)節(jié)，已出現(xiàn)軟骨及前交叉韌帶的磨損，錯過了早期治療的好時機(jī)，術(shù)中不得不行挽救性的半月板縫合，半月板后根部及后角部需縫合9針才能達(dá)到目的，不但增加了醫(yī)療費(fèi)用，也給術(shù)后的康復(fù)帶來較大的難度。

術(shù)中高質(zhì)量的修復(fù)是術(shù)后成功的基礎(chǔ)，該例患者采取了全內(nèi)縫合+由外而內(nèi)縫合，得到了牢固可靠的修復(fù)，其中后根及后角的縫合就達(dá)到了9針。有了穩(wěn)固的修復(fù)，還要術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的固定，筆者個人認(rèn)為術(shù)后最好能固定2周再開始進(jìn)行屈膝鍛煉，過早進(jìn)行屈膝鍛煉有可能導(dǎo)致縫線松脫。盡量不要大于4周才開始屈膝鍛煉，很有可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連而導(dǎo)致屈膝困難。

半月板修復(fù)術(shù)后，下肢肌力的訓(xùn)練是貫穿于整個康復(fù)過程的，缺乏下肢力量訓(xùn)練，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。從隨訪的結(jié)果來看，該患者的外側(cè)半月板組織獲得了較好的愈合。從另一方面也說明了青少年的半月板組織愈合能力較強(qiáng)，愈合能力強(qiáng)于成年人，因此在治療時應(yīng)盡量縫合保留足夠的半月板組織，給青少年患者一個愈合的機(jī)會。否則過早完全切除其盤狀半月板，將有可能繼發(fā)膝關(guān)節(jié)外翻等力線異常。

在處理盤狀半月板撕裂時，最考驗(yàn)術(shù)者的是如何成形與保留后根及后角部的半月板組織、并將其成功縫合好，這不但需要建立良好的手術(shù)入路，而且還要準(zhǔn)備足夠齊全的手術(shù)工具，并且熟練使用上述的幾種縫合方法，如此才能做好盤狀半月板成形與縫合手術(shù)。術(shù)后的康復(fù)與手術(shù)同等重要，缺一不可。

小結(jié)

盤狀半月板是一種先天性的半月板變異，青少年若只是單純在體檢時發(fā)現(xiàn)的盤狀半月板，未見撕裂也沒有任何癥狀，無需治療；若發(fā)現(xiàn)有撕裂沒有任何癥狀或膝關(guān)節(jié)的退變及軟骨損傷也可以繼續(xù)觀察，定期復(fù)查即可。對于盤狀半月板損傷有癥狀的患者，建議避免劇烈活動，改變生活方式，對癥治療。若癥狀仍無緩解，則建議積極手術(shù)治療，尤其是一些屈伸活動受限的患者，因?yàn)殚L時間的盤狀半月板組織卡壓膝關(guān)節(jié)，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨及交叉韌帶磨損，術(shù)后也很難完全恢復(fù)，需要長時間的功能鍛煉。在手術(shù)時應(yīng)盡量保留足夠的半月板組織，并且積極縫合撕裂的半月板組織。