2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中指南解讀
2018-12-08 08:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 近期，我國(guó)專家結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展，對(duì)2014年指南[1]進(jìn)行了更新，制定了《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]并已在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表。新版指南將為我國(guó)急性缺血性腦血管病的臨床診治提供最新的技術(shù)規(guī)范，為臨床決策提供重要的參考依據(jù)。
近期，我國(guó)專家結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)展，對(duì)2014年指南[1]進(jìn)行了更新，制定了《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]并已在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表。新版指南將為我國(guó)急性缺血性腦血管病的臨床診治提供最新的技術(shù)規(guī)范，為臨床決策提供重要的參考依據(jù)。
新版指南突出了院前處理、急診評(píng)估與診斷流程、急性期靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓，影像學(xué)評(píng)估等方面的進(jìn)展。展現(xiàn)了急性缺血性腦卒中的最新診斷規(guī)范，是指導(dǎo)臨床工作的綱領(lǐng)性文件。院前處理一直是全科醫(yī)生的重點(diǎn)工作。新版指南對(duì)一些特殊的臨床疾病或情況提出了較為明確的推薦意見(jiàn)，如“微出血”、“類(lèi)卒中”、“發(fā)病時(shí)間未明”或“超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗”等問(wèn)題的處理；對(duì)3小時(shí)內(nèi)以及3-4.5小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌證及相對(duì)禁忌證進(jìn)行了調(diào)整。重新修改新調(diào)整后的新版指南，內(nèi)容豐富，與時(shí)俱進(jìn)，貼近臨床，操作性較強(qiáng)，對(duì)于臨床工作具有十分重要的指導(dǎo)意義。限于篇幅，本篇從靜脈溶栓、血管內(nèi)取栓及抗凝治療等方面對(duì)新版指南更新給予重點(diǎn)解讀。
一、靜脈溶栓
靜脈溶栓是目前最主要恢復(fù)血流措施，藥物包括重組組織型纖榕酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。
（一）對(duì)于靜脈溶栓，新版指南有如下推薦意見(jiàn)：
1.對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3~4.5 h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥，禁忌癥和相對(duì)禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA 0.8 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
2.發(fā)病在6 h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
與 2014指南版相比，新版指南相對(duì)禁忌證中刪除了年齡>80 歲內(nèi)容，在一定程度上擴(kuò)大了接受治療的患者人群；調(diào)整修改了有糖尿病和缺血性卒中病史的推薦意見(jiàn)；將原來(lái)使用抗凝藥物不考慮 INR 水平，改為INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s；保留嚴(yán)重卒中（NIHSS評(píng)分＞25分）原內(nèi)容。內(nèi)容更嚴(yán)謹(jǐn)，更符合指導(dǎo)臨床安全用藥原則。
（二）對(duì)于靜脈溶栓，新版指南推薦意見(jiàn)還有如下新增內(nèi)容：
1.小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6 mg/kg）出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策（Ⅱ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。
對(duì)于微出血應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓體現(xiàn)個(gè)體化原則。微出血對(duì)阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進(jìn)一步研究。目前可以對(duì)MRI發(fā)現(xiàn)少量腦內(nèi)微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)既往MRI發(fā)現(xiàn)有較多腦內(nèi)微出血病灶（＞10）的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，治療的獲益尚不明確。在個(gè)體化評(píng)估存在治療獲益時(shí)可進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。（三級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
2.對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療; 如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
3.靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對(duì)于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶（Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
4.靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)），靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)間延誤，在 DNT60 min 的時(shí)間內(nèi)，盡可能縮短時(shí)間。
5.靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
臨床上患者病情多樣，個(gè)體差異大，指南不可能納入所有的情況，原則上只要患者沒(méi)有禁忌證，都有接受靜脈溶栓治療的機(jī)會(huì)，在這種情況下，就更體現(xiàn)個(gè)體化治療的理念。對(duì)類(lèi)卒中（stroke mimic）的推薦意見(jiàn)就體現(xiàn)了從臨床實(shí)際出發(fā)，個(gè)體化處理的原則。類(lèi)卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，在排除禁忌癥后可對(duì)疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動(dòng)治療流程，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但應(yīng)注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療。
二、血管內(nèi)取栓
1.血管內(nèi)機(jī)械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療的重要進(jìn)展，要嚴(yán)格掌握血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的適應(yīng)癥。推薦遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則。血管內(nèi)取栓治療推薦級(jí)別提升為（IA）。臨床評(píng)估后計(jì)劃行血管內(nèi)治療，如果該患者也符合靜脈溶栓指征，則應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，不應(yīng)等待觀察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機(jī)械取栓（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
2.推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評(píng)估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。與靜脈溶栓相同，血管內(nèi)取栓新版指南對(duì)發(fā)病后不同時(shí)間窗內(nèi)[發(fā)病6h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）、距最后正常時(shí)間6-16h（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）、距最后正常時(shí)間16-24h（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）]的患者分別作出了推薦意見(jiàn)。經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評(píng)估后，可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。
3.對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療；如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評(píng)估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。
三、抗凝治療
1.對(duì)于輕型卒中的患者，是社區(qū)醫(yī)生處理的重點(diǎn)。新版指南推薦在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有益于發(fā)病90天內(nèi)的早期卒中二級(jí)預(yù)防，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。
2.對(duì)于抗凝治療，新版指南推薦對(duì)少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機(jī)械瓣膜）是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評(píng)估（如病灶大小，血壓控制、肝腎功能等），如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。
3.有糖尿病和缺血性卒中病史，用華法林抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15 s。
總之，新版指南內(nèi)容豐富，與時(shí)俱進(jìn)，吸收了2014年以來(lái)循證醫(yī)學(xué)國(guó)內(nèi)外最新成果，是臨床醫(yī)生不可多得的好教材。同時(shí)，也應(yīng)看到，新版指南也有其局限性，只是對(duì)某一時(shí)期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和當(dāng)時(shí)專家共識(shí)的總結(jié)，還有很多臨床問(wèn)題不能在指南中找到答案，對(duì)于急性缺血性腦卒中的診治，還有很多方面需要進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015,48(4):246-257
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中指南2018.中華神經(jīng)科雜志，2018,51(9):666-682
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