2018年中國急性缺血性腦卒中指南解讀
2018-12-08 08:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：點滴管
[導讀] 近期，我國專家結合國內外相關領域進展，對2014年指南[1]進行了更新，制定了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]并已在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表。新版指南將為我國急性缺血性腦血管病的臨床診治提供最新的技術規(guī)范，為臨床決策提供重要的參考依據(jù)。
近期，我國專家結合國內外相關領域進展，對2014年指南[1]進行了更新，制定了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]并已在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表。新版指南將為我國急性缺血性腦血管病的臨床診治提供最新的技術規(guī)范，為臨床決策提供重要的參考依據(jù)。
新版指南突出了院前處理、急診評估與診斷流程、急性期靜脈溶栓、血管內取栓，影像學評估等方面的進展。展現(xiàn)了急性缺血性腦卒中的最新診斷規(guī)范，是指導臨床工作的綱領性文件。院前處理一直是全科醫(yī)生的重點工作。新版指南對一些特殊的臨床疾病或情況提出了較為明確的推薦意見，如“微出血”、“類卒中”、“發(fā)病時間未明”或“超過靜脈溶栓時間窗”等問題的處理；對3小時內以及3-4.5小時內rtPA靜脈溶栓的適應癥、禁忌證及相對禁忌證進行了調整。重新修改新調整后的新版指南，內容豐富，與時俱進，貼近臨床，操作性較強，對于臨床工作具有十分重要的指導意義。限于篇幅，本篇從靜脈溶栓、血管內取栓及抗凝治療等方面對新版指南更新給予重點解讀。
一、靜脈溶栓
靜脈溶栓是目前最主要恢復血流措施，藥物包括重組組織型纖榕酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。
（一）對于靜脈溶栓，新版指南有如下推薦意見：
1.對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3~4.5 h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應按照適應癥，禁忌癥和相對禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA 0.8 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內應嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
2.發(fā)病在6 h內，可根據(jù)適應癥和禁忌癥標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。使用方法：尿激酶100~150萬IU，溶于生理鹽水100~200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
與 2014指南版相比，新版指南相對禁忌證中刪除了年齡>80 歲內容，在一定程度上擴大了接受治療的患者人群；調整修改了有糖尿病和缺血性卒中病史的推薦意見；將原來使用抗凝藥物不考慮 INR 水平，改為INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s；保留嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）原內容。內容更嚴謹，更符合指導臨床安全用藥原則。
（二）對于靜脈溶栓，新版指南推薦意見還有如下新增內容：
1.小劑量阿替普酶靜脈溶栓（0.6 mg/kg）出血風險低于標準劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結合患者病情嚴重程度、出血風險等因素個體化確定決策（Ⅱ級推薦，A 級證據(jù)）。
對于微出血應用阿替普酶靜脈溶栓體現(xiàn)個體化原則。微出血對阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進一步研究。目前可以對MRI發(fā)現(xiàn)少量腦內微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進行阿替普酶靜脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；對既往MRI發(fā)現(xiàn)有較多腦內微出血病灶（＞10）的患者進行阿替普酶靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血的風險，治療的獲益尚不明確。在個體化評估存在治療獲益時可進行阿替普酶靜脈溶栓。（三級推薦，B級證據(jù)）。
2.對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應癥，應盡快啟動血管內取栓治療; 如果不能實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。
3.靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內大血管閉塞的患者，可以考慮應用替奈普酶（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。
4.靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)），靜脈溶栓應盡快進行，盡可能減少時間延誤，在 DNT60 min 的時間內，盡可能縮短時間。
5.靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)）。
臨床上患者病情多樣，個體差異大，指南不可能納入所有的情況，原則上只要患者沒有禁忌證，都有接受靜脈溶栓治療的機會，在這種情況下，就更體現(xiàn)個體化治療的理念。對類卒中（stroke mimic）的推薦意見就體現(xiàn)了從臨床實際出發(fā)，個體化處理的原則。類卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風險較低，在排除禁忌癥后可對疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動治療流程，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但應注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如及時發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷，則停止溶栓治療。
二、血管內取栓
1.血管內機械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療的重要進展，要嚴格掌握血管內機械取栓治療的適應癥。推薦遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則。血管內取栓治療推薦級別提升為（IA）。臨床評估后計劃行血管內治療，如果該患者也符合靜脈溶栓指征，則應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），同時做好術前準備，不應等待觀察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機械取栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
2.推薦結合發(fā)病時間、病變血管部位、病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。與靜脈溶栓相同，血管內取栓新版指南對發(fā)病后不同時間窗內[發(fā)病6h內（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）、距最后正常時間6-16h（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）、距最后正常時間16-24h（II級推薦，B級證據(jù)）]的患者分別作出了推薦意見。經(jīng)嚴格臨床及影像學評估后，可進行血管內機械取栓治療。
3.對發(fā)病時間未明或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內取栓治療適應癥，應盡快啟動血管內取栓治療；如果不能實施血管內取栓治療，可結合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
三、抗凝治療
1.對于輕型卒中的患者，是社區(qū)醫(yī)生處理的重點。新版指南推薦在發(fā)病24h內應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有益于發(fā)病90天內的早期卒中二級預防，但應密切觀察出血風險。（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
2.對于抗凝治療，新版指南推薦對少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小，血壓控制、肝腎功能等），如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通后謹慎選擇使用（III級推薦，C級證據(jù)）。
3.有糖尿病和缺血性卒中病史，用華法林抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15 s。
總之，新版指南內容豐富，與時俱進，吸收了2014年以來循證醫(yī)學國內外最新成果，是臨床醫(yī)生不可多得的好教材。同時，也應看到，新版指南也有其局限性，只是對某一時期循證醫(yī)學證據(jù)和當時專家共識的總結，還有很多臨床問題不能在指南中找到答案，對于急性缺血性腦卒中的診治，還有很多方面需要進一步研究。
參考文獻
[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中指南2014.中華神經(jīng)科雜志，2015,48(4):246-257
[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中指南2018.中華神經(jīng)科雜志，2018,51(9):666-682
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